第6章-细菌耐药性

《第6章-细菌耐药性》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第6章-细菌耐药性（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第6章 细菌耐药性 2019 1 细菌耐药性的危害性抗菌药物在医疗上的应用已有60多年的历史 人类在同疾病的斗争中 特别是同各种严重的传染病斗争中抗菌药物起到了划时代的作用 在抗生素应用的过程中 也出现了细菌的耐药性问题 而且日趋严重 波及全球 细菌耐药性播散迅速 由医院感染发展到社区感染 导致患者住院时间延长 费用增加 医院感染发病率和病死率增加 造成现存有效抗菌药物失效 有些新药临床应用数月便出现耐药性 2019 2 第一节抗菌药物的种类及其作用机制 2019 3 一 抗菌药物概念1 抗菌药物 antibacterialagents 指对病原菌具有抑制或杀灭作用 用于预防和治疗细菌性感染的

2、药物 包括抗生素 antibiotics 和化学合成的药物 2 抗生素 antibioticagents 微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或抑制其它特异病原微生物的产物 抗生素分子量小 低浓度就能发挥其生物活性 有天然和人工半合成两类 2019 4 二 抗菌药物的种类 一 按抗菌药物化学结构和性质分类 1 内酰胺类 lactam 化学结构中含有 内酰胺环的抗生素 内酰胺抗生素分子侧链的组成形式多样 形成了抗菌谱不同 临床药理学特性各异的多种不同 内酰胺抗生素 包括 2019 5 青霉素 penicillin 类 青霉素G 甲氧西林等 头孢菌素 cephalosporin 类 头孢唑啉等 头霉素

3、 如头孢西丁 单环 内酰胺类 如氨曲南 碳青霉素烯类 亚胺培南与西司他丁合用称泰能 内酰胺酶抑制剂 如舒巴坦棒酸使酶失活 2019 6 2019 7 2 大环内酯类 macrolides 红霉素 螺旋霉素等 3 氨基糖苷类 aminoglycosides 链霉素 庆大霉素4 四环素类 tetracycline 四环素 强力霉素等 5 氯霉素类 chloramphenic 包括氯霉素 甲砜霉素 2019 8 6 化学合成的抗菌药物磺胺类 磺胺嘧啶 SD 复方新诺明 SMZco 等 喹诺酮 fluroqinolone 类 包括氟哌酸 环丙沙星等 7 其他抗结核药物 利福平 异烟肼 乙胺丁醇 吡嗪酰

4、胺等 多肽类抗生素 多粘菌素类 万古霉素 杆菌肽 林可霉素和克林霉素等 2019 9 二 按生物来源分类1 细菌产生的抗生素如多粘菌素和杆菌肽 2 真菌产生的抗生素如青霉素及头孢菌素 现在多用其半合成产物 3 放线菌产生的抗生素放线菌是生产抗生素的主要来源 其中链霉菌和小单孢菌产生的抗生素最多 常见的抗生素包括链霉素 卡那霉素 四环素 红霉素 两性霉素B等 2019 10 根据对病原菌的作用靶位 将抗生素的作用机制分为四类 表6 1 1 抑制细菌细胞壁合成2 影响胞浆膜通透性 多粘菌素 3 抑制蛋白质合成 大环内酯类 氨基糖甙类 4 抑制核酸代谢 叶酸代谢 核酸合成 喹诺酮 磺胺类 三 抗菌药

5、物的作用机制 2019 11 表6 1抗菌药物的主要作用部位 2019 12 抑制胞浆外交叉联接过程 青霉素 头孢菌素 抑制胞浆膜阶段粘肽合成 万古霉素 杆菌肽 抑制胞浆内粘肽前体的形成 磷霉素 环丝氨酸 1 抑制细菌细胞壁的合成 2019 13 内酰胺类抗生素主要抑制肽聚糖合成所需的转肽酶反应 阻止肽聚糖链的交叉连结 使细菌无法形成坚韧的细胞壁 内酰胺抗生素可与细胞膜上的青霉素结合蛋白 penicillin bindingprotein PBP 共价结合 该蛋白质是青霉素作用的主要靶位 当PBPs与青霉素结合后 导致了肽聚糖合成受阻 可以抑制转肽酶活性 使细菌的细胞壁形成受阻 细菌一旦失去细

6、胞壁的保护作用 在相对低渗环境中会变形 裂解而死亡 2019 14 有两种机制 某些抗生素分子 如多粘菌素类 呈两极性 亲水端与细胞膜蛋白质部分结合 亲脂端与细胞膜内磷脂结合 导致细菌胞膜裂开 胞内成分外漏 细菌死亡 两性霉素B和制霉菌素能与真菌胞膜上固醇类结合 酮康唑抑制真菌胞膜中固醇类的生物合成 均致细胞膜通透性增加 细菌胞膜缺乏固醇类 故作用于真菌的药物对细菌无效 2 损伤细胞膜的功能 增加细胞膜的通透性 2019 15 氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药四环素类 30S亚基抑制药氯霉素林可霉素类50S亚基抑制药大环内酯类 3 抑制蛋白质的合成 抗生素可影响细菌蛋白质合成 作用部位及作用

7、时段各不相同 结果细菌蛋白质合成受到干扰 2019 16 4 抑制核酸 DNA RNA 合成 喹诺酮类 作用于DNA回旋酶 抑制细菌繁殖 利福平 RFP 与依赖DNA的RNA多聚酶结合 抑制mRNA的转录 磺胺类药物 与对氨基苯甲酸 PABA 的化学结构相似 竞争二氢叶酸合成酶 使二氢叶酸合成减少 影响核酸的合成 抑制细菌繁殖 抗生素可通过影响细菌核酸合成发挥抗菌作用 2019 17 影响叶酸代谢 TMP TMP与磺胺药合用 复方新诺明 有协同作用 2019 18 抗菌药物作用机制总结图示 2019 19 第二节细菌的耐药机制 细菌耐药性 drugresistance 亦称抗药性 是指细菌对某

8、抗菌药物 抗生素或消毒剂 的相对抵抗性 指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象 耐药性的程度用某药物对细菌的最小抑菌浓度 MIC 表示 临床上有效药物治疗剂量在血清中浓度大于最小抑菌浓度称为敏感 反之称为耐药 2019 20 Someofantibiotic resistantbacteria 2019 21 遗传学上把细菌耐药性分为固有耐药性和获得耐药性 一 固有耐药 intrinsicresistance 固有耐药性指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感 固有耐药性细菌称为天然耐药性细菌 其耐药基因来自亲代 由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药性 存在于其染色体上 具有

9、种属特异性 如肠道杆菌对青霉素的耐药 固有耐药性始终如一并可预测 一 细菌耐药性的遗传机制 2019 22 获得耐药性指细菌DNA的改变导致其获得耐药性表型 耐药性细菌的耐药基因来源于基因突变或获得新基因 作用方式为接合 转导或转化 可发生于染色体DNA 质粒 转座子等结构基因 也可发生于某些调节基因 在原先对药物敏感的细菌群体中出现了对抗菌药物的耐药性 这是获得耐药性与固有耐药性的重要区别 二 获得耐药 acquiredresistance 1 获得耐药性概念 2019 23 获得耐药性大多由质粒介导 但亦可由染色体介导的耐药性 如金葡菌对青霉素的耐药 影响获得耐药性发生率有三个因素 药物使

10、用的剂量 细菌耐药的自发突变率和耐药基因的转移状况 2019 24 1 染色体突变 所有的细菌群体都会发生自发的随机突变 频率很低 其中有些突变赋予细菌耐药性 2 可传递的耐药性 突变基因水平转移方式 接合 转导 转化 2 获得耐药性基因突变类型 2019 25 接合 细胞间通过性菌毛相互沟通 将遗传物质如质粒或染色质DNA从供体菌转移给受体菌 转导 以噬菌体及其含有的质粒DNA为媒介 介导供体菌耐药基因转移给受体菌内 金葡菌 链球菌获得耐药 转化 少数细菌可从周围环境中摄入裸DNA 并掺入到细菌染色体中 2019 26 可传递耐药性传播的三种结构形式 R质粒 转座子和整合子 R质粒的转移 细

11、菌中广泛存耐药质粒 质粒介导的耐药性传播在临床上占有非常重要的地位 多数细菌的质粒具有传递和遗传交换能力 细菌质粒能在细胞中自我复制 并随细菌分裂稳定地传递给后代 能在不同细菌间转移 耐药基因转移能依靠质粒 转座子和整合子等可移动的遗传元件介导下 进行传播 2019 27 转座子介导的耐药性 转座子可在细菌间进行基因转移或交换 导致宿主细胞失去对抗菌药物的敏感性 整合子 integron 与多重耐药 整合子可捕获外源基因并使之转变为功能性基因的表达单位 整合子在细菌耐药性的传播和扩散中起到重要的作用 同一类整合子可携带不同的耐药基因盒 同一个耐药基因又可出现在不同的整合子上 介导多重耐药 20

12、19 28 二 细菌耐药性的生化机制 细菌耐药的生化机制包括 钝化酶的产生 药物作用靶位的改变 抗菌药物的渗透障碍 主动外排机制 细菌自身代谢状态改变等 2019 29 一 产生钝化酶使抗菌药物失效 钝化酶 modifiedenzyme 是耐药菌株产生的 具有破坏或灭活抗菌药物活性的某种酶 它通过水解或修饰作用破坏抗生素的结构使其失去活性 如分解青霉素的酶或改变氨基糖苷类抗生素结构的酶 2019 30 内酰胺酶 特异性水解打开药物分子结构中的 内酰胺环 使其完全失去抗菌活性 又称灭活酶 inactivatedenzyme 由染色体和质粒介导 分青霉素型 水解青霉素类 头孢菌素型 水解头孢类和青

13、霉素类 在G 杆菌中有两种 超广谱 内酰胺酶 extendedspectrum lactamase ESBL 和AmpC 内酰胺酶 重要的钝化酶有以下几种 2019 31 氨基糖苷类钝化酶 由质粒介导 其机制是通过羟基磷酸化 氨基乙酰化或羧基腺苷酰化作用 将相应的化学基团结合到药物分子上 使药物的分子结构发生改变 失去抗菌作用 氯霉素乙酰转移酶 由质粒编码产生该酶 使氯霉素乙酰化而失去抗菌活性 2019 32 导致与抗生素结合的有效部位发生变异 影响药物的结合 对抗生素不再敏感 这种改变使抗生素失去作用位点和亲和力降低 但细菌的生理功能却正常 如青霉素结合蛋白改变导致对 内酰胺类抗生素亲和力极

14、低导致耐药 二 药物作用靶位的结构和数量改变 抗菌药不易与细菌结合 2019 33 三 抗菌药物的渗透障碍 药物不易进入菌体内细菌细胞壁的障碍和 或外膜通透性的改变将严重影响抗生素进入细菌内部到达作用靶位发挥抗菌效能 耐药屏蔽也是耐药的一种机制 如细菌生物被膜 bacterialbiofilm BF 是细菌为适应环境而形成的 可保护细菌逃逸抗菌药物的杀伤作用 又如细胞膜上微孔缺失时 亚胺培南不能进入胞内而失去抗菌作用 铜绿假单胞菌对抗生素的通透性比其他G 菌差是该菌对多种抗生素固有耐药的主要原因之一 2019 34 四 主动外排机制 药物被泵出菌体外已发现数十种细菌外膜上有特殊的药物主动外排系

15、统 药物主动外排使菌体内抗菌药浓度下降 难以发挥抗菌作用导致耐药 主动外排耐药机制与细菌的多重耐药性有关 主动外排系统示意图 2019 35 1 改变代谢途径 细菌可通过改变代谢途径逃避抗菌药物作用 如呈休眠状态的细菌或细菌营养缺陷菌均可出现对多种抗生素耐药 耐磺胺药的细菌自身产生PABA或直接利用叶酸转化为二氢叶酸 2 产生拮抗剂 细菌也可以通过增加生产代谢颉颃剂来抑制抗生素 从而获得耐药性 耐药金黄色葡萄球菌通过增加对氨基苯甲酸产量 从而耐受磺胺类药物的作用 五 其他 2019 36 1 合理使用抗菌药物 制定抗生素用药常规 教育医务工作者和病人规范化用药 供临床选用抗菌药物参考 严格根据

16、适应证选用药物 病人用药前应尽可能进行病原学检测 并进行药敏试验 作为调整用药的参考 按药物的药动学特性 制定合理的用药方案 用药疗程应尽量缩短 一种抗菌药物可以控制的感染则不任意采用多种药物联合 严格掌握抗菌药物的局部应用 预防应用和联合用药 避免滥用 三 细菌耐药性的防治原则 2019 37 2 严格执行消毒隔离制度对耐药菌感染的患者应予隔离 防止耐药菌的交叉感染 医务人员应定期检查带菌情况 以免传播医院内感染 2019 38 加强细菌耐药性的检测 建立细菌耐药监测网 掌握本地区 本单位重要致病菌和抗菌药物的耐药性变迁资料 及时提为临床供信息 必须规定抗菌药物凭处方供应 农牧业应尽量避免供临床应用的抗菌药物作为动物生长促进剂或用于牲畜的治疗 以避免对医用抗菌药物产生耐药性 细菌耐药性一旦产生后 在停用有关药物一段时期后敏感性有可能逐步恢复 3 加强药政管理 2019 39 根据细菌耐药性的机制及其与抗菌药物结构的关系 改造化学结构 使其具有耐酶特性或易于透入菌体 寻找和研制具有抗菌活性 尤其对耐药菌有活性的新抗菌药物 同时针对耐药菌产生的钝化酶 寻找有效的酶抑制剂 4 研发新抗菌药