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1、第9章外科感染病人的护理 第一节概述 2019 1 对感染认识的历史过程 1847 匈牙利Semmelweis 漂白粉洗手1867 英国Lister 石炭酸冲洗手术器械1877 德国Bergmann 建立外科无菌原则1889 德国Furbringer 手臂消毒法1890 美国Halsted 倡议戴无菌手套1900 现代无菌 抗菌原则确立When中国Who what 黎沾良 感染始终是外科挥之不去的阴影 2019 2 外科感染的定义 surgicalinfection是指需要外科手术处理的感染性疾病和创伤或手术后并发的感染 外科感染占所有疾病的1 3 1 2 外科感染的分类 一 按致病菌种类和病
2、变性质分类 非特异性感染又称一般感染或化脓性感染 如疖 痈 丹毒 急性乳腺炎 急性阑尾炎等 化脓性感染的共同特征 红 肿 热 痛和功能障碍 特异性感染 如结核病 破伤风 气性坏疽等 各病的临床表现和防治原则各不相同 2019 3 二 按病变进程分类 急性感染 病变以急性炎症为主 病程在3周以内 慢性感染 病变持续2个月或更久的感染 亚急性感染 病程介于急慢性 之间 一般由急性感染迁延形成 外科感染的特点 大部分是由几种细菌引起的混合感染 多有显著的局部症状和体征 病变是器质性的 常引起化脓 坏死等 2019 4 发病机制 多种病菌可释出蛋白酶 磷脂酶 胶原酶等胞外酶 可侵蚀组织和细胞 透明质酸
3、酶能分解组织内透明质酸 使感染容易扩散 外毒素如多种病菌的溶血索能破坏红细胞 肠毒素能损伤肠粘膜 破伤风杆菌释出的痉挛毒素可作用于神经而致肌痉挛 内毒素是致病菌细胞壁的脂多糖成分 能导致机体发热 白细胞增多或减少 休克等全身反应 2019 5 二 机体的易感性 1 局部原因 皮肤粘膜的病变或缺损 留置于血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道 体管腔阻塞 局部组织缺血或血流障碍 如闭塞性脉管炎发生趾坏死 压疮 下肢静脉曲张导致溃疡等 均可继发感染 皮肤或粘膜的其他病变 2 机体全身状况 年老体弱 严重创伤或休克 糖尿病 尿毒症等 长期应用肾上腺皮质激素 抗肿瘤的化学药物和放射治疗 严重营
4、养不良 低蛋白血症 白血病或白细胞过少等 艾滋病病人因免疫缺陷而引起的致命性感染 2019 6 3 条件性感染当人体抗感染能力降低时 常驻体内的条件致病菌成为致病菌而引起的感染称为机会性感染 如 正常时存在于肠道内的大肠杆菌 拟杆菌等污染伤口 腹腔 尿道等时即可导致感染 条件性感染除与人体抵抗力低下相关外 亦与致病菌的耐药性相关 在用广谱或联合使用抗生素治疗某种感染的过程中 原来的致病菌被抑制 但耐药性金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌或白色念珠菌等则大量繁殖 使病情加重 这种情况称为二重感染或菌群交替症 2019 7 病理生理示意图 病人 致病菌数量 毒力 机体抵抗力 细菌入侵产生毒素 急性炎症反应
5、血管反应炎症介质炎症渗出 充血渗出坏死 红 肿 热 痛 功能障碍 结局 吸收或形成脓肿慢性炎症全身扩散 炎症基本病理改变 变质 渗出 增生 2019 8 病理生理全过程 血管反应 早期充血 后期淤血 炎症介质 组胺和5羟色胺 白三烯 前列腺素氧自由基 补体成分裂解物 激肽系统炎性渗出 炎性细胞和血浆渗出增多 2019 9 感染的转归 外科感染 感染局限 慢性感染 感染扩散 吸收 形成脓肿 溃疡 瘘管 窦道 败血症 脓毒血症 2019 10 临床表现 2019 11 临床表现 1 外科感染的局部表现红 redness 肿 swelling 热 heat 痛 pain 功能障碍 dysfuncti
6、on 病理基础就是充血 渗出和坏死 2019 12 2 外科感染的全身表现 发热寒战全身不适全身代谢紊乱恶心呕吐食欲不振水电解质失衡头痛乏力脉搏增快脏器功能不全感染中毒休克特异性表现 气性坏疽病人出现皮下捻发音 皮肤炭疽有发痒性黑色脓包 破伤风 2019 13 3 器官与系统功能障碍 4 特异性表现特异性感染的病人可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征 如破伤风病人可表现为肌强直性痉挛 气性坏疽和其他产气菌引起的蜂窝织炎可出现皮下捻发音 皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱 2019 14 2019 15 2019 16 2019 17 辅助检查 实验室检查血常规检查生化检查细菌培养影像学检查B超X线C
7、T和MRI 2019 18 处理原则 1 保护感染部位患部制动 休息 抬高患肢2 物理疗法 局部热敷 理疗 超短波或红外线3 外用药物 外敷金黄散 2 5 碘酊硫酸镁溶液或鱼石脂软膏4 手术治疗 切除发炎脏器 阑尾 胆囊等 切开引流 脓肿 痈 胰腺炎等 2019 19 2019 20 全身治疗1 支持疗法充分休息 饮食营养对症处理 降温补液 镇静止痛 平衡水电酸碱全血血浆 适当激素2 抗生素的应用3 中医中药 清热解毒 2019 21 第二节浅部软组织的化脓性感染病人的护理 疖痈急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管炎和淋巴结炎脓肿 2019 22 疖 furuncle 疖是由金黄色和表皮葡萄球菌等致病菌
8、引起的皮肤单个毛囊和所属皮脂腺的化脓性感染 常见于小儿和青年 多发生在毛囊和皮脂腺丰富的部位 如头面部 颈背部 腋窝 腹股沟 会阴及小腿等处 2019 23 病因和病理 疖的发生与皮肤不洁 擦伤 局部摩擦 环境温度较高或人体抵抗力力低下有关 不同部位同时发生几处疖 或者在一段时间内反复发生疖 称为疖病 多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人 2019 24 2019 25 临床表现 疖初期 局部皮肤出现红 肿 痛的小结节 然后逐渐肿大 化脓后 其中心处先呈白色 触之稍有波动 继而破溃流脓并见黄白色脓栓 脓栓脱落 脓液流尽后 局部炎症即可消退愈合 有的疖无脓栓 自溃稍迟 2019 26 疖的治疗护
9、理 热敷或物理疗法 红外线或超短波 外敷鱼石脂软膏 金黄散 玉露散等有脓头时点涂石炭酸有波动时应及早切开引流对未成熟的疖 不应任意挤压 以免引起感染扩散面部疖 有全身症状的疖和疖病 应给予抗生素 2019 27 主要护理诊断与医护合作性问题 1 疼痛与感染有关2 潜在并发症颅内化脓性感染 2019 28 护理措施 1 保持疖周围皮肤清洁 以防感染扩散 2 避免挤压未成熟的疖 尤其是 危险三角区 的疖 以免感染扩散引起颅内化脓性感染 2019 29 3 疖化脓切开引流后 应及时更换敷料 注意无菌操作 促进创口愈合 4 疖伴有全身症状者 要注意休息 加强营养 合理应用抗生素 5 注意卫生 保持皮肤
10、清洁 老年人 糖尿病病人及身体抵抗力低下病人 应加强防护 2019 30 痈 carbuncle 痈是由金黄色葡萄球菌引起的多个相邻毛束和所属皮脂腺 汗腺及其周围组织的急性化脓性感染或由多个疖融合而成 属于中医学 疽 的范畴 常见于成年人 糖尿病人发病率高 痈多发生于皮肤厚而坚韧的部位 如项 背部 中医称颈后痈为 对口疮 背部痈为 搭背 2019 31 痈临床表现 隆起的紫红色浸润块 界限不清 疼痛剧烈中央部多个脓头 破溃塌陷 状如火山口淋巴结肿大 疼痛全身症状重 畏寒 发热 食欲不振 WBC增加等 唇痈容易引起海绵静脉窦炎 危险更大 2019 32 2019 33 痈的治疗护理 全身 抗生素
11、 适当休息 加强营养 控制糖尿病 局部 理疗 热敷或中药外敷 不要挤压以免扩散 手术 十 字切开 唇痈不切 2019 34 2019 35 主要护理诊断与医护合作性问题 1 疼痛与感染有关2 潜在并发症全身化脓性感染 2019 36 护理措施 1 保持痈周围皮肤清洁 避免挤压未成熟的痈或感染灶 以防止感染扩散 2 伴有全身反应的病人要注意休息 加强营养 以提高人体抵抗力 促进愈合 3 严格无菌操作 4 脓肿切开引流者 应及时更换敷料 换药 促进切口愈合 5 注意个人日常卫生 2019 37 急性蜂窝织炎 acutecellulitis 急性蜂窝织炎是指皮下 筋膜下 肌肉间隙或深部蜂窝组织 疏松
12、结缔组织 的一种急性弥漫性化脓性感染 可发生在人体各部位 致病菌主要为乙型溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌等 本病特点 病变扩展较快 不易局限 与正常组织无明显界限 2019 38 2019 39 致病原因 多为皮肤粘膜或软组织损伤后 皮下疏松结缔组织受病菌感染所致 也可由局部原发感染病灶直接蔓延或经淋巴 血液循环传播而发生 2019 40 临床表现和致病原因 临床表现全身 发热 畏寒 食欲减退 WBC增高 局部 红肿明显 疼痛剧烈 中央部位常因缺血发生坏死 局限化者形成脓肿 可有波动感 口底 颌下和颈部的急性蜂窝织炎 可发生喉头水肿和压迫气管 引起呼吸困难 甚至窒息 2019 41 2019 4
13、2 2019 43 处理原则 1 局部处理2 抗菌治疗3 全身处理 护理诊断及医护合作性问题 1 体温过高与感染有关2 潜在并发症呼吸困难 2019 44 护理措施 1 一般护理患处制动 注意休息 加强营养 促进愈合 2 监测体温多饮水 必要时静脉补液 3 观察呼吸应严密观察患者的呼吸情况 注意病人有无呼吸困难 甚至窒息等症状 警惕突发喉头痉挛 做好气管插管等急救准备 及时发现和处理 4 合理应用抗生素对创面分泌物进行细菌培养和药物敏感试验 正确应用抗生素 5 厌氧菌感染者 3 过氧化氢溶液冲洗创面和湿敷的效果 2019 45 丹毒 erysipelas 丹毒是由 溶血性链球菌感染的皮肤及其网
14、状淋巴管的急性炎症病变 病人常有皮肤和粘膜的损伤 细菌由皮肤或粘膜的微细伤口侵入 迅速繁殖扩散 少有组织坏死和局部化脓 2019 46 病因病理 致病菌为乙型溶血性链球菌 好发部位是下肢与面部 临床表现 起病急 开始即可有畏寒 发热 头痛 全身不适等 表现为片状皮肤红疹 微隆起 色鲜红 中间稍淡 境界较清楚 局部有烧灼样疼痛 肢体肿胀 甚至发展成象皮肿 2019 47 2019 48 2019 49 处理原则 护理诊断及医护合作性问题 疼痛与感染有关 1 局部可用50 硫酸镁溶液湿热敷或雷夫奴尔溶液湿敷 2 全身应用抗菌药物 局部及全身症状消失后 继续用药3 5天 以防复发 3 在接触丹毒病人
15、或是换药后 应当洗手消毒 防止医源感染 2019 50 护理措施 1 做好床边隔离 防止接触性传染 2 观察局部及全身症状 及时应用抗生素 加强营养 提高抵抗力 3 注意卧床休息 抬高患肢 2019 51 急性淋巴管炎和淋巴结炎 急性淋巴管炎 acutelymphangitis 可分网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 丹毒属网状淋巴管炎 管状淋巴管炎多发生于四肢 以下肢多见 分浅 深两种 皮下浅层急性淋巴管炎常在伤口近侧出现一条或多条 红色线条 中医称 红丝疔 质硬而有轻压痛 扩展时红线向近心端延长 深部者无红线 但患肢肿胀 可有条形压痛区 2019 52 急性淋巴结炎 属于急性化脓性炎症 轻者局部淋
16、巴结肿大 疼痛和触痛 重者局部红肿 形成肿块 疼痛和触痛加重 形成脓肿时有波动感 还可出现全身不适 寒战 高热等全身症状 急性淋巴管炎 急性淋巴管炎 2019 53 处理原则 根据临床表现一般可明确诊断 1 及时合理应用抗生素 以尽早控制炎症的发展 2 积极治疗原发感染病灶 急性淋巴管炎可局部外敷黄金散 玉露散或用碘伏液稀释湿敷 急性淋巴结炎形成脓肿后 应穿刺抽脓或切开减压 引流 2019 54 护理诊断及医护合作性问题 1 疼痛与感染有关2 潜在并发症 血栓性静脉炎 2019 55 护理措施 1 肢体感染者 应卧床休息 抬高患肢 适当被动活动关节 鼓励病人经常翻身 预防血栓性静脉炎 2 注意个人卫生 积极预防和处理原发病灶 如扁桃体炎 手癣足癣等感染 3 及时 准确应用抗生素 2019 56 脓肿 定义 在身体各部位发生急生感染后 病灶局部的组织发生坏死 液化而形成的脓液积聚 其周围有一完整的脓腔壁将脓液包绕称脓肿 致病菌常为金黄色葡萄球菌 2019 57 2019 58 临床表现 1 局部表现2 全身表现 2019 59 1 血常规检查2 血培养3 脓液细菌培养或涂片检查4 血生化
