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1、单病种管理记录本科室: 年份： 孝感中心医院医务部目 录1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标2.单病种质量管理实施小组成员名单3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责4.单病种质量管理制度5.单病种质量管理工作流程6.单病种质量管理工作方案7. 单病种质量管理控制分析（各科室自己写）8. 孝感中心医院_科单病种质量管理月统计报告9. 孝感中心医院_科单病种质量管理季度统计报告10.孝感中心医院_科病种质量管理培训记录11. 孝感中心医院_科单病种管理登记表附件1：孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标单病种目录1、 急性心肌梗死 AMI2、 心力衰竭 HF3、 社区获得性肺炎（成人、住
2、院） CAP4、 髋关节置换术 HIP 膝关节置换术 KNEE5、 脑梗死 STK6、 冠状动脉旁路移植术 CABG7、 社区获得性肺炎（儿童、住院） CAP28、 围手术期预防感染 PIP9、 剖宫产 CS10、 慢性阻塞性肺疾病 COPD11、 围手术期预防深静脉血栓栓塞 DVT第一批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 ( 北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)(一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯
3、吡格雷) 。(二) 实施左心室功能评价。(三) 再灌注治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗;2.到院 90 分钟内实施 PCI治疗;3.需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。(四) 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。(五) 有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。(六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。(七) 血
4、脂评价与管理。(八) 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。(九) 患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭(ICD-10I50)(一) 实施左心室功能评价。(二) 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 ( 有适应证, 无禁忌证者)(三) 到达医院后即刻使用 ACEI或 ARB。(四) 到达医院后使用 受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者)。(五) 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者)。(六) 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。(七) 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体
5、阻滞剂,有明确适应证, 无禁忌证。(八) 非药物治疗临床应用符合适应证。(九) 为患者提供心力衰竭的健康教育。(十) 患者住院天数与住院费用。三、社区获得性肺炎 ( ICD-10 J13-J15, J18)(一) 符合住院治疗标准, 实施病情严重程度评估。(二) 氧合评估。(三) 病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前, 采集血、痰培养;2. 住院 24 小时以内, 采集血、痰培养。(四) 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。(五) 起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择;2. 非重症患者起始抗菌药物选择;3. 目标抗感染药物的治疗选择。(六) 初始治疗后评价与处理。(七) 抗菌药物疗
6、程 ( 用药天数) 。(八) 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。(九) 符合出院标准及时出院。(十) 患者住院天数与住院费用。四、髋关节置换术(ICD9-CM-381.51-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-381.54)(一) 实施手术前的评估与术前准备。(二) 预防性抗菌药物选择与应用时机。(三) 预防手术后深静脉血栓形成。(四) 单侧手术输血量小于 400ml。(五) 术后康复治疗。(六) 内科原有疾病治疗。(七) 手术后并发症治疗。(八) 为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。(九) 切口/甲愈合。(十) 住院 21 天内出院。(十一) 患者住院天数与住院费用。五、脑梗死 ( I
7、CD-10 I63)(一) 接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程;2.神经功能缺损评估;3.完成头颅影像学检查 ( CT/MRI) 、实验室检查 ( 血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图( ECG)等项检查。(二) 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 或应用尿激酶的评估。1.实施静脉rt-PA 或尿激酶应用评估;2.应用静脉rt-PA 或尿激酶治疗。(三) 到院48小时内抗血小板治疗。(四) 吞咽困难评价。(五) 血脂评价与管理。(六) 住院1周内接受血管功能评价。(七) 预防深静脉血栓。(八) 康复评价与实施。(九) 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。(十) 出院时使用阿司匹林或
8、氯吡格雷。(十一) 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 ( 如华法林) 的治疗。(十二) 患者住院天数与住院费用。六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）（1） 实施手术前的评估与术前准备。 （2） 手术适应证与急诊手术指征。 （3） 使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。 （4） 预防性抗菌药物选择与应用时机。 （5） 术后活动性出血或血肿的再手术。 （6） 手术后并发症治疗。 （7） 为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。 （8） 切口/甲愈合。 （9） 住院21天内出院。 （10） 患者住院天数与住院费用 第二批单病种质量控制指标适用病名ICD-10编码采用疾病和有关健康问题
9、的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标（一）住院时病情严重程度评估；（二）氧合评估；（三）病原学检测；（四）抗菌药物使用时机；（五）起始抗菌药物选择符合规范；（六）住院72小时病情严重程度再评估；（七）抗菌药物疗程（天数）；（八）符合出院标准及时出院；（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12
10、个月婴儿肺炎。八、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码： 执行科室（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2 普外一、普外二、普外三（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6 骨外一、骨外二、手血管外科 （三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3 妇科一、妇科二（四）剖宫
11、产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2 产科（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术 普外一、普外二、普外三 ICD-9-CM-3：53.0，53.1 （六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0 （七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 普外一、普外二、普外三（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04 胸心血管外科（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1 胸心血管外科（十）足和踝关节固定术和关节制动术 骨外一、骨外二、骨外三 ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24 神经外
12、科（十二）椎间盘切除术或破坏术 骨外一、骨外二、手血管外科ICD-9-CM-3：80.50 （十三） 乳房组织切除术85.2 第三批单病种质量控制指标适用病名ICD-10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。九、剖宫产质量控制指标（一）产前风险评估（二）剖宫产指征选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时机（四）胎儿娩出Apgar评分结果（五）产后出血量评估（六）产后并发症与再次手术（
13、七）新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务的体验与评价（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1适用临床路径：剖宫产临床路径，卫生部2010年版。十、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期住院质量控制指标（一）病情严重程度评估与分级（二）收住院/或ICU符合指征（三）控制性氧疗（四）抗菌药物选择与应用适当（五）支气管舒张剂、糖皮质激素选择与应用符合指征（六）合并症处理适当1.合并右心衰竭时可选用利尿剂2.合并有左心室功能不全时可选用强心剂3
14、.合并肺动脉高压和右心功能不全时可选用血管扩张剂4.有高凝倾向可选用抗凝药物5.危重患者（如出现PaCO2明显升高时）可选用呼吸兴奋剂（七）重症患者可根据病情需要选用无创或有创机械通气（八）提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理教育服务 （九）住院天数与费用、疗效（十）患者对服务的体验与评价适用病名ICD-10编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重期ICD-10：J144.0/1适用临床路径：慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版。十一、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠心病史患者术前使用-阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效（六）患者对服务质量的评价适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、8
