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1、外科感染 外科教研室 李宏伟 第十二章 2019 1 掌握 1 局部感染和全身性感染的临床表现和治疗 2 破伤风的的主要临床表现和治疗原则 熟悉 1 外科感染 疖 痈 急性蜂窝织炎 丹毒 全身性感染 脓毒症 菌血症 破伤风 气性坏疽的概念 2 外科感染的特点 分类和临床表现 处理原则 3 常见浅部软组织的化脓性感染的临床表现 4 脓肿的诊断与处理 破伤风的治疗方法和预防 5 疖 痈 急性蜂窝织炎 丹毒的常见致病菌 了解 1 外科感染的病理和转归2 手部感染的特点 种类和临床表现 3 破伤风的病理生理 气性坏疽的临床表现和处理原则 目标要求 第一节概述 感染 infection 指致病微生物侵入
2、人体后滞留 繁殖导致的局部或全身性炎症反应的病理过程 外科感染 surgicalinfection 指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤 手术 器械检查或有创性检查 治疗后的感染 定义 1 多为混合感染 2 多数有明显局部症状体征 常集中在局部 化脓坏死 形成瘢痕组织 影响局部功能 3 以内源性感染为主 4 大多需手术治疗 外科感染的特点 分类 一 按病菌种类分 二 按病情进展分 三 按发生条件分 原发性感染 继发性感染 机会性感染 二重感染 院内感染等 按病菌种类分 非特异性感染 化脓性或一般性感染 常见致病菌 金葡菌 乙型溶血性链球菌 大肠杆菌 拟杆菌 变形杆菌 绿脓杆菌等 可共同致
3、病 特异性感染指分类一般性感染以外的细菌或真菌等 结核杆菌 破伤风 产气荚膜梭菌 白念珠菌 新型隐球菌等 化脓性感染常见致病菌 金黄色葡萄球菌 白色金葡菌少见 金黄稠厚溶血性链球菌 草绿 肠链球菌少见 淡红稀薄大肠杆菌混合感染灰暗粪臭味绿脓杆菌继发淡绿霉腥味 变形杆菌拟杆菌 厌氧 恶臭 G G 脓液特点 致病菌 外科感染的主要致病菌发生了下述变迁 20世纪60年代以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰染色阳性菌为主 20世纪70年代逐步被革兰染色阴性杆菌取代 如大肠杆菌 绿脓杆菌等 20世纪80年代以后 以混合感染的条件致病菌为外科感染的主要致病菌 20世纪90年代 革兰染色阳性球菌又有重新增多
4、的趋势 致病菌 按病情进展分 1 急性感染 病变进展快 一般3周内 非特异性感染分类多属此类2 慢性感染 病变持续2个月以上 如结核3 亚急性感染 介于急性与慢性之间 由急性感染迁延而来 亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致 外科感染的病因 病菌的致病因素 病菌的粘附因子病菌毒素的种类病菌的数量 人体的抗感染因素局部情况 皮肤 黏膜缺损等全身抗感染能力 感染的发生是下列两方斗争的结果 细菌侵入 污染不一定发生感染 细菌繁殖 炎症反应 感染 病因 病因 一 病菌的致病因素1 粘附因子 荚膜2 病菌毒素的种类 胞外酶 外毒素 内毒素3 病菌的数量 二 人体受感染的原因1 局部情况 皮肤粘膜缺损
5、管腔阻塞 血循障碍 先有其它病变2 全身抗感染力降低 严重创伤 消耗性疾病 激素 放化疗 营养不良 低蛋白血症 AIDS 易感因素 婴幼儿 高龄 3 机体的抗感染免疫 1 天然免疫 2 获得性免疫 外科感染的病理 一 非特异性感染 其病理变化是 病菌入侵 在局部引起的急性炎症反应 病程演变与结局取决于 病原菌的毒性 机体的抵抗力 感染的部位及治疗措施是否恰当 可能出现下列结局 病理 外科感染的病程演变 结局 炎症好转 抵抗力 毒力 局部化脓 抵抗力 毒力炎症扩散 抵抗力 毒力 转为慢性炎症抵抗力低时可急性发作 感染的转归 炎症局限 吸收 人体抵抗力强 有效治疗 炎症扩散 致病菌毒性大 量多 人
6、体抵抗力 转为慢性感染 致病菌毒性与人体抵抗力处相持状态 病理 二 特异性感染1 结核 形成独特的浸润 结节 肉芽肿 干酪样坏死 冷脓肿2 破伤风 气性坏疽 起病急 前者致肌痉挛 局部炎症少 后者组织水肿产气 病变3 真菌感染 形成肉芽肿 出现溃疡 脓肿 空洞 非特异性感染 局部表现五大典型表现 红 肿 热 痛和功能障碍 临床表现 临床表现 热 红 肿 痛 机能障碍 全身症状 感染中毒症状 发热头痛 腰背痛 乏力纳差 食欲减退 全身不适等不适严重者代谢紊乱 营养不良 贫血甚至感染性休克出汗心悸 脉率加快 wbc计数增高等严重者 器官 系统功能障碍特异性感染表现 见后 临床表现 临床表现 外科感
7、染的诊断 临床检查病史 症状 体征 wbc 是感染的基本诊断方法 局部表现红 肿 热 痛全身状态器官 系统的功能障碍有关外科感染的其他 实验室检查血象细菌培养 确诊影像学检查 内在深部感染 穿刺 抽脓 诊断 诊断 一 临床检查1 全身状态 生命体征 营养 休克2 局部表现 红 肿 热 痛3 相应系统障碍 4 特异表现 破伤风 肌痉挛 气性坏疽 捻发音5 相关病史 二 辅助检查 实验室检查 影像检查 预防 一 防止微生物污染1 实施卫生管理 2 严格消毒灭菌 3 无菌操作 4 正确处理创口 二 支持机体的抗感染能力1 保持局部清洁 避免局部损伤 2 使用特异性免疫 如TAT 3 治疗原发病 4
8、改善营养状况 外科感染的治疗 原则消除感染病因和毒性物质 脓液 坏死组织等 增强人体的抗感染和修复能力 具体方法 一 局部处理 二 全身支持疗法 三 抗感染药物的应用合理适当有的放矢勿滥用 治疗 治疗 一 局部处理1 保护局部 制动 休息 减轻疼痛 消肿 避免扩散 2 物理疗法 浅部 湿热敷 理疗 引流 3 外用药物 早期 中期 4 手术切除 深部 二 抗炎 根据菌种选择 三 改善全身状况 目的 改善病人全身情况 增强抗病能力 措施 1 休息 加强营养 2 维持水 电解质与酸碱平衡和营养代谢 3 对症处理 各种细菌感染的脓液特点 1 金黄色葡萄球菌感染 脓液稠厚 黄色 不臭 常发生转移性脓肿
9、2 链球菌感染 脓液稀薄 淡红色 量多 易引起败血症 但一般不发生转移性脓肿 3 大肠杆菌感染 脓液稠厚 有粪臭 4 绿脓杆菌感染 脓液淡绿色 有特殊的甜腥臭 5 变形杆菌感染 脓液具有特殊的恶臭 脓液特点 抗菌药物的选用 抗菌药物的选用 续表 抗菌药物的选用 附 附 外科应用抗菌药原则 抗菌药物的合理应用 一 抗菌药物的作用 阻碍细菌细胞壁的合成 阻碍细菌内蛋白质合成 损伤细菌细胞膜的功能 改变核酸代谢 阻碍遗传号传递 通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用 有些抗菌药物的作用可不限于一种方式 预防性用药 预防性用药的主要适证如下 严重创伤 如开放性骨折 火器伤 腹部脏器穿孔 以及有严重污染及软组
10、织破坏的损伤 结肠手术前肠道准备 大面积烧伤 急症病人身体其他部位有化脓性感染 病人防御机制受损 如营养不良 年老体弱 糖尿病 粒细胞减少症病人 以及接受类固醇 免疫抑制剂 抗癌药物治疗的病人需手术治疗时 人造物留置手术 如人工关节 血管 心脏瓣膜置的换 有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者 需作手术时 施行器官移植手术 预防性用药 适应证 较重感染如蜂窝织炎 丹毒 手部感染 骨髓炎等就使用 一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤 开放性损伤 高危手术可预防性用药 术前1小时滴入 手术时间长可术中加用一次 药物选择与使用 分泌物的细菌培养 药敏结合感染部位 局部体征 病情选择根据药物的组
11、织分布能力选择婴幼儿 老年人酌情加减剂量 表常见外科细菌感染的经验治疗外科感染可能致病菌首选药物备选药物胆道感肠杆菌 肠球菌 厌氧菌氨苄西林或哌拉西林 头孢菌素类 甲硝唑 氨曲染氨基糖苷类南 喹诺酮类肝脓肿肠杆菌 肠球 类杆菌 哌拉西林 氨基糖苷 三代头孢菌素或喹诺酮类 阿米巴原虫甲硝唑甲哨唑继发性肠杆菌 肠球菌 类杆菌同上庆大霉素 克林霉素或氯霉腹膜炎素 三代头孢菌素或喹诺酮类 甲硝唑直肠周肠杆菌 类杆菌 肠球菌 哌拉西林 克林霉素第三代头孢菌素 氨基糖苷围脓肿假单胞菌或庆大霉素类 甲硝唑 氨苄西林 舒巴坦尿道炎淋球菌 衣原体青霉素四环素 红霉素 喹诺酮类 头孢曲松肾盂肾大肠杆菌 变形杆菌
12、克喹诺酮类哌拉西林 三代头孢 氨基糖苷类炎雷伯菌 绿脓杆菌 肠球菌骨髓炎金黄色葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉 头孢拉啶或万古霉素脓毒症烧伤葡萄球菌 绿脓杆菌 肠哌拉西林 庆大霉素头孢他啶 头孢哌酮 喹诺酮类 杆菌 不动杆菌 溶血性氨基糖苷类链球菌皮肤软葡萄球菌 金黄色葡萄球苯唑西林或一代头饱林可霉素 红霉素 万古霉素 磷组织感菌为主 菌素单独用或 庆大霉素或利福平染 创霉素 伤等导管相肠杆菌 葡萄球菌 绿脓哌拉西林 庆大霉素 三代头孢菌素 氨基糖苷类 喹诺关杆菌妥布霉素或奈替米星酮 万古霉素 磷霉素 1 滥用抗菌药物的危害2 抗菌药物不能代替外科治疗的基本原则3 抗菌药物治疗外科感染的适应
13、证4 抗菌药物的合理选用5 抗菌药物的选用原则6 预防应用抗菌药物应有严格适应证7 联合应用抗菌药物的适应证 严重 混合 病原菌不明 耐药菌株感染 抗菌药物的选择 第二节浅部软组织的化脓性感染 疖痈急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管炎 淋巴结炎脓肿 第二节 疖 概念 单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染 金萄菌多见 临床表现 发于皮肤 红肿热痛表现 其中心可有脓头 破后可愈 亦有无头疖 破溃较迟 需设法促使脓液排出 疖 胸前壁疖 下腰及臀部多个散在疖肿 中央有白色脓头 腰及臀部多个散在疖肿 无头疖 无头疖 疖病疖 疖 诊断 表现明显 诊断较易 鉴别诊断 1 痤疮合并感染 顶端有凝脂 2 粉瘤合并感染 病
14、变较久 表皮正常 3 痈 病变范围大防治 1 初期 理疗外敷 2 成脓后 剔出脓栓 出脓后敷利凡诺等 3 应用抗生素 诊断与防治 痈 概念 指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染 以金萄菌多见 临床表现 中老年多见 初起为红肿 可见数个脓点 继之红肿扩大 脓点增大增多 中心处坏死 项背部多见诊断 诊断较容易 背部痈 预防 与疖同治疗 1 及时应用抗生素 防止脓毒症2 局部处理 A 初期可外敷 鱼石脂 金黄散 B 成脓后 十 字切开 促进炎症消退脓肿切开引流 休息和营养抗菌素应用 治疗 治疗 痈的手术治疗 皮下急性蜂窝织炎 概念 指疏松结缔组织 皮下 筋膜下 肌间隙等处 的急性弥漫性化脓性感染
15、 发于人体各部 乙型溶血性链球菌 金萄菌多见临床表现 1 一般性皮下蜂窝织炎2 新生儿皮下坏疽3 老年人皮下坏疽4 颌下急性蜂窝织炎5 产气性皮下蜂窝织炎 一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染 发病时伴恶寒发热 局部肿痛 边缘不清 淋巴结肿大新生儿皮下坏疽背臀部多见 患儿发热 不进乳或昏睡 皮肤发红 质地变硬并扩大 中央变软起水泡 严重时皮肤坏死破溃 老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛 伴发热 全身不适 继之变暗波动感 穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部 口腔者易阻塞通气 颌下 口底肿胀 面部者红肿热痛 全身反应重 产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌 炎症仅在皮下层 初期同一般性皮下蜂窝织炎 但
16、进展快 且有捻发音 诊断 根据病史及化验易于诊断鉴别诊断 硬皮病 皮肤不红 体温不热小儿急性咽炎 颌下肿胀较轻 咽部发红明显气性坏疽 伤及肌肉 运动障碍 细菌培养确诊防治 注意卫生 选择有效药物 局部切开引流 对证支持治疗 丹毒 定义 由 溶血性链球菌感染的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症病变 丹毒 病因 皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致 常先有皮损如癣 溃疡临床表现 恶寒发热 全身不适 多见下肢 面部 皮肤发红 灼热 痛 微隆 界清 邻近淋巴可大 反复发作可致 象皮肿 丹毒诊断要点 1 好发 小腿 足癣 颜面部 2 畏寒 全身不适等症状 继之高热 39 40 3 局部 高出皮面的鲜红色水肿性斑 表面紧张发亮 边界较清楚 严重者可发生水疱 压痛明显 局部皮温高 4 患侧淋巴结肿大 下肢反复发作可导致橡皮肿5 血常规WBC N 诊断 丹毒丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿 处理原则 卧床休息抬高患肢 给予被动活动保持个人卫生积极防治口咽炎 足癣等局部治疗热敷或50 硫酸镁湿敷抗生素青霉素 首选 定义 致病菌经伤口或局部感染病灶侵入淋巴管内 引起淋巴管及其周围组织的急性炎症称为急性淋巴管炎
