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1、附件2天津市小型微型企业创业创新示范基地申请报告申请单位名称： （盖章） 填 报 日 期： 年 月 日申请报告主要内容一、天津市小型微型企业创业创新示范基地申请表（附表2-1）二、管理和服务人员名单及职称情况一览表（附表2-2）三、服务的中小企业名单及服务评价表（50家以上）（附表2-3）四、基地申请相关情况说明（请另附说明材料）（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、目前的基本情况）；（二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况；（三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等）；（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、规模以
2、及服务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务）；（五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务）；（六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡献（包括：服务效果自测情况或典型案例）；（七）下一步发展设想。附表2-1天津市小型微型企业创业创新示范基地申请表申请单位（公章）： 单位：万元、人、平方米、家基本情况单位名称基地名称注册资本法人代表(负责人)成立时间基地地址网 址主管部门（指导部门）联系人联系电话创业基地面积规划面积建筑面积自 有租 用公共服务场所申报单位从业人员数量（截至2019年12月31日）服务人员创业辅导师（省市级部门认定）引入外部专业服务机构数量入驻企业数量运营情况基
3、地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举）基地信息化基础设施光纤接入情况宽带带宽无线信号覆盖情况经营情况年 份资产总额营业收入入驻企业数其中：小微企业数小微企业占入驻企业比例基地内企业从业人数2019年2018年2017年是否具备基地发展规划（具体材料请以附件形式提供）基地年度发展目标（可另附说明材料）是否具备基地管理规章制度（具体材料请以附件形式提供）基地服务项目收费标准（可另附说明材料）合作服务机构情况合作服务机构名称主要服务内容签订协议时间服务功能情况主要服务内容服务规模服务收入占年营业收入比例是否为入驻企业提供信息服务及简况是否为企业提供创业辅导及简况是否为入驻企业提供创新支持及支持
4、简况是否为入驻企业提供人员培训及培训简况是否组织市场营销活动及活动简况是否为入驻企业提供投融资服务是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况基地为入驻企业提供的其他专业服务情况示范性自述（不超过400字）注：1具体服务机构及服务内容可自行添加行；2天津市小型微型企业创业创新示范基地申请示范点自述应当参照天津市小型微型企业创业创新示范基地建设管理办法中申报的示范条件进行列举；3填报“基地名称”中，不得包含“中国”、“国家”、“市级”、“示范”的字样。附表2-2管理和服务人员名单及职称情况一览表序号姓名性别年龄学历职务职称主要工作内容注：含创业辅导师附表2-3天津市小型微型企业创业创新示范基地入驻企业评价表序号企 业 名 称法人代表入驻时间从业人数联系电话接受服务内容服务评价非常 满意基本满意一般- 15 -
