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1、排泄功能之維護 授課老師 林惠卿 正常之排便功能 大腸的構造與消化作用大腸主要分成盲腸 結腸 直腸及肛管等四個區域 直腸則位於腸胃道的最後20cm處 在薦椎及尾椎的前方 直腸末端2 3cm稱為肛管 肛管對外的開口稱為肛門 受內及外括約肌的控制 大腸分黏膜層及肌肉層二部分 黏膜層的主要作用是分泌黏液潤滑結腸 吸收水分與化合物 以及分解未消化的醣類 蛋白質與胺基酸 成為可由糞便排泄或肝臟解毒的產物 肌肉層則主要負責大腸的機械性運動 為排便機轉中極重要的一部分 圖8 1大腸的構造 大腸的機械性運動大腸的蠕動在平常時較弱 一旦攝取食物後 橫結腸至乙狀結腸的蠕動就會增強 使腸內容物藉此蠕動及重力作用而推
2、向直腸 結腸袋性攪拌運動結腸袋性攪拌運動是利用肌肉的收縮 將內容物由一結腸送至另一結腸袋 水分在此被充分吸收 蠕動蠕動是利用環肌及縱肌的收縮 將內容物往前推送 整體運動整體運動是指當食物進入胃或充滿十二指腸時 引起胃結腸或十二指腸結腸反射 造成結腸強烈的蠕動波 而將內容物推至乙狀結腸及直腸 此為最佳排便時間 大腸的神經支配與反射大腸的運動主要受自主神經支配 其意識控制則由中樞神經之大腦皮質區往下傳導 經脊髓至會陰部 大腸的神經支配詳述於下 交感神經源於第11 12胸椎到第3腰椎 當其受刺激時則會抑制腸蠕動與減少肌肉之張力 並使肛門內括約肌收縮 副交感神經源於延腦 經由顱神經到第2 3 4薦椎控
3、制 支配胃 升結腸 降結腸及直腸 當副交感神經受刺激時 則會促進腸蠕動與增加肌肉張力 並使肛門內括約肌鬆弛 中樞神經從大腦皮質區經由下視丘 脊髓到會陰部神經控制肛門外括約肌 可隨意控制大便之排出 胃迴腸反射用餐後產生的胃迴腸反射會使迴腸蠕動增強 因而將內容物擠進盲腸 同時胃泌素使迴盲瓣鬆弛 一旦盲腸被擴張時 迴盲瓣的收縮加強 則限制食糜通過小腸進入盲腸 胃結腸反射當食物進入胃或充滿十二指腸時 就會引起胃結腸反射 產生大腸的整體運動 此反射最強的時刻是在每日第一餐後半小時 為訓練排便之最佳時間 直腸內反射直腸內壓上升時會刺激黏膜下神經叢 使刺激部位以上腸段的運動及收縮增強 反之 腸肌神經叢則使刺
4、激部位以下之腸段運動及收縮減緩 以利糞便的輸送 脊髓反射直腸內壓上升時會引發脊髓反射 經由骨盆神經傳至排便中樞 同時也刺激副交感神經 使直腸肌產生反射性收縮 並使肛門內括約肌鬆弛 排便機轉排便機轉可分為4個階段 1 將內容物送至直腸 2 出現便意 3 排便反射 4 排便動作 橫結腸的整體運動將糞便擠進直腸後 引起直腸壁擴張而刺激壁上之壓力感受器 引發直腸內反射及脊髓反射 而將直腸排空 同時 當直腸內壓達40 50mmHg以上時 直腸壁的骨盆神經將其興奮性傳至排便中樞 再經由下視丘傳入大腦皮質的感覺區而產生便意 排便動作的產生則要靠橫膈膜及腹肌的隨意收縮 會陰部神經所支配之外括約肌鬆弛 再加上直
5、腸縱肌的收縮使直腸縮短 及腹肌力量增加內部之壓力迫使內括約肌鬆弛 圖8 2排便反射模型圖 影響排便功能最主要的兩個因素是飲食與活動 而住院病患由於攝取流質飲食或低纖維食物 常會影響排便的功能 再上長期臥床活動力降低而影響腸胃蠕動能力 住院的壓力 生活型態的改變 營養不良及疾病等因素皆會造成排便問題 臨床上常見的問題有便祕 腹瀉及大便失禁 排便常見的問題 便祕一般將便祕分為三種型態 低張 高張及習慣性 低張便祕低張型便祕是指以手指戴手套在肛門的外括約肌作環狀刺激時 感受到直腸柔軟且充滿糞便 造成的主要原因是大腸的蠕動力降低 高張便祕高張型便祕是指大腸的環節狀收縮雖增加 但未能向前推進 使糞便滯留
6、時間過長 造成水分的過度吸收 故糞便乾硬且易發生下腹痛的情形 習慣性便祕習慣性便祕大多由於纖維性食物攝取過少 或未能定時排便而引起 造成便祕的原因很多 一般人最常見的原因是排便習慣欠佳或依賴藥物 使排便反射功能逐漸減弱 大腸張力降低及腹壓減弱之故 而住院病患多由於活動量降低所致 胃結腸反射多發生於晨起活動時 刺激整體運動而使糞便向前推進 一旦忽略此最佳排便時刻 糞便就會再退回乙狀結腸 使排便更加困難 腹瀉腹瀉是指排便次數過多 且排出液狀或鬆軟大便 通常為大腸的水分再吸收能力失調 導致分泌過多水分 或大腸蠕動過快 使水分再吸收的時間過短而引起 腹瀉所造成的危險有脫水及電解質不平衡 輕則造成心律不
7、整 低血壓 重則引發腎衰竭及死亡 如果發生在孩童 老人及重症患者身上 更需特別小心 造成腹瀉的主要因素為 腸胃道遭受細菌或病毒的感染 最常見的部位是在迴腸尾端及大腸 此時腸黏膜受刺激而增加分泌之速度 使大腸的機械性活動增加 水分大量釋出 此外 纖維食物攝取過少 乳糖耐受力降低 食物過敏或進食過量大腸刺激物也會引起腹瀉現象 臨床上常見病患因使用藥物 而引起腹瀉現象 抗生素會殺死腸內正常細菌 此正常細菌的功能為消化未吸收完全之食物 一旦遭受破壞就會影響食物之吸收而引起腹瀉 營養不良會導致體內白蛋白缺乏 使腸道黏膜水腫而造成腹瀉 糞便嵌塞所引起之黏液性分泌物及失禁現象常被誤診為腹瀉 而予以止瀉處理
8、護理人員要特別注意以免使問題加重 大便失禁由高張型便祕所引起之大便失禁 可經由便祕的處理而解決 若由中樞神經病變所引起則稱為神經性排便 常見的型態有 無法抑制型 反射型及自主型三種 表8 1神經性排便之分類與特性 護理評估護理人員需深入評估年齡與疾病對病患排便功能之影響 確定影響排便功能之因素 及應用身體評估之技巧 以了解病患的排便型態 一般評估內容應包括 生理狀況 排便習慣 營養及飲食習慣 身體功能 服藥狀況 病患之支持系統及未來生活型態等 護理處置 臨床常見危急病患由於營養狀況欠佳 長期禁食或大量使用抗生素而影響排便功能 使排便問題之評估與處理 更需具備高度專業知識與技巧 為鑑別神經性排便
9、型態 純熟的身體評估技巧是非常重要的 下列三種為常見的身體評估方法 1 鞍部感覺測試 使用輕觸或針刺來測試病患會陰周圍皮膚之感覺 若病患感覺正常則表示薦椎之感覺徑路正常 能產生便意 2 球海綿體肌反射測試 方式是輕捏陰蒂或龜頭 觀察外括約肌之收縮現象 若產生收縮則表示病患之脊髓休克期已消失 產生反射型排便型態 脊髓休克期可能數小時至數週 愈不完整之脊髓損傷 其脊髓休克期愈短 3 肛門反射測試 用針刺肛門外括約肌時 若產生外括約肌收縮現象 則表示反射弧正常 護理人員需針對以上之評估 診斷病患之排便問題 再依導因予以適當的復健護理措施 表8 2排便功能的護理評估 表8 2排便功能的護理評估 續 護
10、理診斷1 便祕 與疼痛導致大便排出困難有關 2 結腸性便祕 與生活習慣改變 固定不動 而導致食物殘渣通過延遲有關 常見有低張及高張便祕 3 感受性便祕 與個人之生活習慣有關 而產生習慣性便祕的現象 4 腹瀉 與感染 抗生素使用 蛋白質缺乏等有關 5 排便失禁 與神經功能障礙導致非自主排便有關 護理目標讓病患能在2週內恢復原來之排便型態 護理措施醫療團隊的合作排便訓練的成功與否常需醫療團隊的互相配合 職能治療者訓練病患穿脫衣服的能力 營養師在飲食處方或飲食指導上的協助等 使排便問題能經由團隊的合作迎刃而解 間接促進病患之生活品質 排便計畫與訓練內容1 排空直腸內容物 2 定時排便 3 水分與飲食
11、之攝取 4 運動或活動計畫 5 適當的擺位 6 藥物使用與指間刺激 7 隱蔽的環境 排空直腸內容物要建立新的排便習慣之前 清除腸道內容物是非常重要的 可經由腹部觸診與肛門環狀刺激了解有無大便嵌塞現象 必要時可使用腹部X光協助診斷 一旦有大便嵌塞就需予以清除 除人工清除外可加上生理食鹽水灌腸 清潔灌腸或甘油球灌腸等 若嵌塞嚴重可由腸胃道灌食蓖麻油 以促進糞便之排除 至於肥皂水灌腸則應儘量避免 以免腸道過度刺激 造成彈性降低現象 定時排便評值每位病患的身體狀況與反應 及過去排便習慣為決定排便時間之重要因素 每日在同一時刻先攝取水分或食物 可促進胃結腸反射 產生排便 一般在清晨時最佳 但臨床上常將此
12、時間延後至白班 以便有較多的人力執行排便訓練 教導家屬或主要照顧者協助病患排便 也是非常重要的 水分與飲食之攝取除非限水 否則一般病患每日至少要攝取2000 3000ml的水分 才能維持糞便的暢通 纖維食物則對便祕與腹瀉皆有幫助 目前臨床上使用梅子汁的效果極佳 每日可服用2 3杯 每杯240ml 若為老年人或限制水量者 則可購買濃縮的梅子精 如果是因使用大量抗生素而引起的腹瀉 專家們常建議每日食用優酪乳可幫助腸道維持正常的功能 通常經由水分與飲食之適當攝取 即可解決大部分之便祕或腹瀉的問題 盡量不要仰賴藥物 運動或活動計畫成功的排便訓練必須包括運動與活動計畫 一旦病患的血液動力情況穩定 應盡量
13、讓病患早期下床及執行自我照顧 若無法下床也要盡量協助病患做全關節運動 翻身 抬高臀部 必要時亦可使用動力旋轉床 此種床可左右擺動共124度 有促進腸蠕動的功能 適當的擺位盡可能讓病患坐著排便 除非必要否則盡量不要使用便盆 如果必須使用便盆或便器椅時 時間不要超過30分鐘 以免造成皮膚壓瘡 排便時 讓病患雙膝高過臀部 以增加腹部之壓力促進排便 腹部肌肉無力者可適當使用腹帶協助 此外 腹部按摩也可促進排便 按摩方法由右腹股溝往上 再向左及往下到左腹股溝 藥物使用與指間刺激臨床上解決便祕之藥物有2種 一為口服藥物 另一為塞劑 必須經由醫囑或專科常規擬定方能使用 口服藥物可分為4種 1 軟化大便劑 2
14、 刺激腸蠕動藥物 3 輕瀉劑 4 容積增加藥物 肛門塞劑藥物可分輕度 中度及強度塞劑 輕度塞劑如 VacuettesSupp 主要是釋放二氧化碳 造成直腸內之壓力而促進腸蠕動 甘油球塞劑屬於中度塞劑 主要作用是刺激直腸及分泌水分潤滑糞便 強度塞劑如 BisacodylSupp 主要是刺激黏膜之感覺神經而引起反射性排便 護理人員在置放塞劑時 需先清除肛門口之大便 使塞劑能接觸直腸黏膜 以達療效 除以上之藥物使用外 手指觸診與刺激也是促進排便的重要方法 護理人員可手戴上手套並抹上水溶性油劑 以食指對病患的肛門括約肌做環狀刺激30秒 2分鐘 使括約肌鬆弛刺激排便反射 若塞劑使用無效 常需併用手指環狀
15、刺激以利糞便排出 隱蔽的環境提供隱蔽的環境可協助病患放鬆心情 且不會因為排便之聲音和臭味引起病患的窘迫感 護理人員亦需盡量注意病患文化上的差異 以提供適合病患排便的環境與方式 神經性排便問題的處理處理神經性排便問題時 除了要根據以上之原則外 尚需依其不同的型態 建立個別目標 擬定護理計畫 使每位護理人員能有所依循及依目標評值和改進 一般在訓練2週內即可規律排便 長者4週至2個月 其訓練的過程如下 無法抑制型凡第1頸椎以上的損傷皆屬此類型 病患在其急性期過後即可開始訓練 此類病患之薦椎排便中樞正常 會陰部感覺佳 神經衝動可往上傳導 但大腦無法解析神經衝動的意義 造成無法隨意控制肛門外括約肌排便
16、訓練之焦點是讓病患能集中注意力在排便問題上 護理人員需注意病患是否有煩躁不安 或潛意識碰觸肛門口的現象 這可能表示病患有便意感但無法表達 應避免對病患做肛門內手指環狀刺激 以免增加病患之疼痛 且引起伐氏操作法 而使血壓升高造成危險 此型患者訓練程序為早 晚 飯後30分鐘或清晨起床後喝一大杯水 扶病患下床坐床旁便器椅 協助患肢之支托及腿部膝蓋高於臀部 若無法下床則可採左側臥 排便時 若病患腹部無力 則可協助按摩或輕壓 一般病患幾乎可自行排便 假若仍未能解便 則可於飯前給予一顆甘油球灌腸或肛門塞劑 飯後20分鐘就可安排其排便 此型病患最易達成規律排便之目標 反射型第1腰椎以上之損傷屬此類型 此型患者的腦與脊髓之神經衝動受阻 所以無法控制排便 但其排便中樞之反射弧正常 所以當直腸充滿糞便時 可因內壓上升而引起反射排便現象 排便失禁較不常見 此類病患之訓練焦點是刺激腸蠕動使糞便能往下擠壓至直腸 造成排便反射 通常於脊髓休克期後即可開始訓練 訓練初期可能需要甘油球灌腸或栓塞劑 以刺激排便 但漸漸的可用手指環狀刺激引起排便反射 訓練時多半讓病患在早餐後或晨醒空腹時服食一大杯人工纖維 20分鐘後讓病
