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1、抗菌药物的作用特点与合理使用 2019 1 抗菌药物的概念及分类 抗菌药物包括抗生素和合成抗菌药物 抗生素的概念 微生物在新陈代谢过程中产生的对其他微生物有抑制或杀灭作用的物质 有的抗生素尚具有抗肿瘤作用如阿霉素 丝裂霉素 有的具有抗免疫作用如环孢素A等 合成抗菌药 用人工合成的方法制成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的化学物质 某些天然物质也被列入此类 如大蒜素 2019 2 抗菌药物使用率 一般是指住院病人的抗菌药物横断面使用率 WHO推荐的使用率为30 我国卫生部要求三级医院的抗菌药物使用率门诊在20 以内 住院患者应在60 以内 但据有关资料显示 我国医院住院病人中抗菌药物使用率在67
2、82 之间 抗菌药物费用占全部费用的40 左右 国内以浙江大学邵逸夫医院控制较好 2019 3 2011年4月18日 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2011 56号 2019 4 重点内容之目的 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 进一步加强抗菌药物临床应用管理 优化抗菌药物临床应用结构 提高抗菌药物临床合理应用水平 规范抗菌药物临床应用 有效遏制细菌耐药 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题 采取标本兼治的措施加以解决 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进 2019 5 重点内容之要求
3、严格控制抗菌药物购用品规数量 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方组成类同的复方制剂1 2种 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规 2019 6 重点内容之难点 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
4、30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 2019 7 抗菌药物的概念及分类 抗生素的分类 1 内酰胺类 A 青霉素类B 内酰胺酶抑制剂C 头孢菌素类D 头霉素类E 单环类F 氧头孢烯类G 碳青霉烯类 2 氨基糖苷类 3 大环内酯类 4 林可霉素类 2019 8 抗菌药物的概念及分类 5 四环素类 6 氯霉素类 7 糖肽类 8 其它类 多粘菌素 磷霉素 利福霉素 9 抗真菌抗生素 10 抗肿瘤抗生素 11 具免疫抑制功能的抗生素 2019 9 抗菌药物的概念及分类 1 合成抗菌药的分类 1 磺胺类和甲氧苄啶类 2
5、氟喹诺酮类 3 硝基呋喃类 4 硝基咪唑类2 具有抗菌作用的中药3 抗结核病药与抗麻风病药抗真菌药1 多烯类2 嘧啶类3 三唑类 4棘白菌素类 2019 10 各类药物的作用特点 青霉素类1 作用特点 本类药物为繁殖期杀菌药 半衰期短 2 抗菌谱 G 球菌 G 球菌 G 杆菌 白喉 螺旋体 梭状芽胞杆菌 放线菌 2019 11 青霉素类 青霉素G 目前仍然是溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌感染的首选用药 可用于肠球菌感染 但不推荐用于金葡菌的感染 耐药率很高 普鲁卡因青霉素 作用与青霉素G相似而稍弱 用于轻症 血浓度维持24小时 仅供肌注青霉素V 耐酸 可口服 生物利用度60 左右 吸收
6、不受其中食物的影响 抗菌作用比青霉素G为差 用于轻症 2019 12 青霉素类 氨苄西林 广谱 耐酸类 对绿色链球菌和肠球菌的作用较优 对其它菌作用不如青霉素G 对耐药金葡菌 MSSA MRSA 无效 对流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌有效 但易产生耐药性 对肺炎杆菌 铜绿假单胞菌不敏感 t1 2 1小时 对肠球菌的作用最好 内酰胺类 用于敏感菌所致的轻度感染 口服时皮疹发生率较高 2019 13 青霉素类 阿莫西林 作用与氨苄西林相似 口服血药浓度约高一倍以上甲氧西林 产青霉素酶金葡菌的有效代表性药物 现少用 MRSA以其命名苯唑西林 耐青霉素酶 但对不产酶菌株的抗菌作用不如青霉素G
7、不能透过血脑屏障 t1 2 0 4小时氨氯西林 氨苄西林和氯唑西林混合制剂 耐酸 耐酶 广谱 2019 14 青霉素类 哌拉西林 对G 菌的作用与氨苄西林相似 对G 菌作用强 特别对铜绿假单胞菌有抗菌活性 对中枢感染疗效不确切 t1 2约为1小时美洛西林 羧苄西林 磺苄西林 呋布西林 替卡西林和阿洛西林 对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用强 但弱于哌拉西林 2019 15 青霉素类 注意事项 1 无论何种给药途径 用药前均需询问青霉素过敏史并需先做皮试 2019 16 注意事项 2 最常见的为皮肤过敏反应 也有迟发性过敏反应 能通过胎盘 乳汁 可能引起母婴间反应 大剂量可以出现精神神经症状 如反射亢
8、进 幻觉或知觉障碍等 3 在pH6 7溶液中较稳定 溶于GS中有分解 但苯唑西林除外 不能与酸性药物配伍 溶煤以注射用水和0 9 氯化钠注射液为宜 与丙磺舒合用 提高疗效 2019 17 注意事项 4 时间依赖型 血药浓度 MIC的时间延长 有助于增强杀菌效果 给药次数以每日2 4次为好 能透过血脑屏障 青霉素G 氨苄西林 5 大剂量时分多次给予 不可鞘内注射 2019 18 头孢菌素类 第一代 头孢噻吩 噻啶 氨苄 羟氨苄 唑啉 拉定 硫脒第二代 头孢替安 孟多 克洛 呋辛头霉素类 头孢西丁 美唑 米诺 似三代 第三代 头孢噻肟 哌酮 曲松 他定 唑肟 甲肟 地嗪氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头
9、孢单环类 氨曲南第四代 头孢吡肟 匹罗 噻利 立定第五代 头孢比普 2019 19 第一代头孢菌素特点 抗菌谱与广谱青霉素相同 抑制细胞壁合成 具有杀菌作用对产青霉素酶的金葡菌 大肠埃希菌 肺炎杆菌活性比广谱青霉素强 对MRSA MRSE无效抗溶血性链球菌 肺炎链球菌 肠球菌 嗜血流感杆菌的活性不如广谱青霉素对吲哚阳性变形杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 沙雷菌无效 2019 20 第一代头孢菌素特点 抗菌作用 噻啶最强 噻吩 唑啉强 氨苄 羟氨苄 拉定较弱 内酰胺酶稳定性 拉定相对稳定 噻定最不稳定具有不同程度的肾毒性 噻啶最高 噻吩 唑啉中等 拉定 氨苄为低血脑屏障穿透性差临床应用 轻症口服氨苄
10、 拉定 重症 V 用唑啉 噻吩 2019 21 第二代头孢菌素特点 抗G 活性与第一代相似或稍弱抗G 菌活性如流感杆菌 吲哚阳性变形杆菌 肠杆菌科 柠檬酸杆菌活性较第一代有所改善 西丁 美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性 对铜绿假单胞菌 粪链球菌 沙雷杆菌无效肾毒性较第一代为低 2019 22 第二代头孢菌素特点 对青霉素酶稳定 其中的呋辛 西丁 美唑对青霉素酶和头孢菌素酶都稳定 孟多相对不稳定血脑屏障穿透性 呋辛较好 17 30 可用于小儿化脑 其次为西丁 孟多较低 2019 23 第三代头孢菌素特点 抗金葡菌等G 活性不如一 二代对G 杆菌作用强大 抗菌谱扩大 对粪链球菌 难辨梭状芽胞杆菌
11、无效哌酮 他定 咪唑 匹胺对铜绿假单胞菌有效 其他差对 内酰胺酶高度稳定 哌酮略差 但对ESBLs不稳定适用于严重感染 G 杆菌所致的中枢感染 不能作为常见感染的一线药物或预防用药 2019 24 第三代头孢菌素特点 肾毒性很低曲松 噻肟 哌酮可渗入炎症 中血浓度 曲松 哌酮高半衰期 曲松 h 其他 h排出 哌酮 胆汁 曲松 胆汁 他定和噻肟 体内代谢 主要经肾排出药物使用 肝功能减退选他定 噻肟 肾功能减退选哌酮 曲松 2019 25 第四代头孢菌素特点 对G 杆菌有强大抗菌活性 包括铜绿假单胞菌对细胞膜的穿透性更强 内酰胺酶的稳定性更强 对bushI组AmpC酶 染色体介导的一种 内酰胺酶
12、 稳定 对 菌作用增强与第三代无交叉耐药性血浆半衰期约 h 主要经肾排除 2019 26 第五代头孢菌素特点 对MRSA E有抗菌作用对G 有强大作用 2019 27 注意事项 各代头孢菌素口服品种用于轻症感染 不用于铜绿假单胞菌 肠球菌 MRSAMRSE感染禁用于头孢菌素类过敏者 避免用于青霉素过敏性休克史者 青霉素过敏者中的10 30 对头孢菌素过敏 对头孢菌素过敏者大多数对青霉素过敏 有明确指征时 应谨慎使用本类药物 2019 28 注意事项 是否应作皮试 应以法定药品说明书为准 虽然有学者提出头孢菌素可以不做皮试 减少药物浪费 但是 该做的还要做 以免引起不必要的纠纷 举证责任倒置 胃
13、肠反应和菌群失调 特别是二 三代头孢肝 肾毒性 与损害肝 肾的药物合用 加重肝肾损害凝血功能障碍 戒酒硫样反应 哌酮 2019 29 各种头孢菌素特点 头孢氨苄 先锋IV号 口服品种 能抗耐药金葡菌 溶血性链球菌 肺炎球菌 克雷伯杆菌 对铜绿假单胞菌无效 t1 2 1 1 5h 缓释胶囊可以减少用药次数 保持血药浓度平稳 宜空腹服用头孢羟氨苄 与头孢氨苄相似 口服吸收受食物影响小头孢硫脒 唯一对肠球菌有作用的头孢菌素 2019 30 各种头孢菌素特点 头孢唑啉 先锋V号特点 抗菌谱与头孢氨苄相似 对G 菌作用较强 耐青霉素酶能力差 本品t1 2 1 8小时 除脑组织外 全身分布良好 尿药浓度高
14、 在国外评价很高 广泛用于心血管 妇产科 普外科 泌尿外科手术感染预防 术前30分钟或与麻醉诱导期同时给药一次 超过3h的手术 加用一次 以后每8小时一次直至24小时 2019 31 各种头孢菌素特点 头孢拉定 先锋VI号作用与头孢氨苄相似 既可口服 又可静注 肾毒性最低 一代中 组织穿透性好 t1 2 1 8h其注射剂头孢拉定精氨酸盐不易导致体内钠潴留 保护重要脏器 SFDA提醒 口服制剂与血尿有关头孢克洛 对酸稳定 口可服 作用与头孢唑啉相似 t1 2 0 6 0 9h 宜空腹给药 可透过胎盘 2019 32 各种头孢菌素特点 头孢呋辛 对染色体或质粒介导的 内酰胺酶均稳定 是1 3代中最
15、稳定者 对G G 均有活性 脑膜炎时 CSF能达到有效浓度 对金葡菌活性差 对铜绿假单胞菌 弯曲杆菌 脆弱类杆菌无作用 用于中度感染 大的手术围手术期用药 降阶梯治疗 对正常菌群影响小 t1 2 1 1 1 4h 能透过胎盘屏障 羊水浓度与血药浓度相等 对肾脏损害轻头孢甲肟 胆 尿 子宫 卵巢 盆腔渗出液中高浓度 可透过化脓性脑膜炎的血脑屏障 t1 2 1小时 2019 33 各种头孢菌素特点 头孢噻肟 对G 与一代相似或弱 对G 作用强 对铜绿假单胞菌 阴沟杆菌 脆弱拟杆菌作用差 可透过有炎症的脑膜 t1 2 1小时 胆汁浓度高 尿中高浓度 能进入骨组织头孢曲松 速效 长效 强效 对G 有中
16、度抗菌 抗G 作用强 对粪链球菌和MRSA差 CSF达到有效浓度 t1 2 6 8h一般感染 1g 日 严重感染1g 次 2次 日 脑膜炎病人用量 4g 2次给予 2019 34 各类头孢菌素特点 头孢哌酮 抗菌性能与头孢噻肟相似而较弱 但对铜绿假单胞菌作用强 尿液 胆中高浓度 可透过发炎的脑膜头孢他定 对G 菌作用与一代相似或较弱 对G 的作用突出 在 内酰胺类和氨基糖苷类中对铜绿假单胞菌作用最强 体内分布广 尿中高浓度 可透过发炎的脑膜 能进入骨组织 2019 35 各种头孢菌素特点 头孢米诺 头霉素类 与三代头孢相似 对G 作用强 胆汁 尿液浓度高 痰液中浓度低头孢唑肟 与噻肟相似 骨中高浓度头孢地尼 口服类 强大的抗葡萄球菌活性 四代 头孢地嗪 广谱抗菌 对 内酰胺酶稳定 对MRSA无效 可刺激淋巴细胞增生和分化 增强中性粒细胞 吞噬细胞和淋巴细胞的活性 调节免疫功能的作用 2019 36 各种头孢菌素特点 拉氧头孢 氧头孢烯类 本品作用于与三代头孢相似 耐酶性能强 不易发生耐药性 脑脊液中浓度高氨曲南 单环 内酰胺类 与头孢三代无交叉耐药性 无交叉过敏性 对需氧G 有良好抗菌
