《合理使用抗菌药物、减少细菌耐药ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合理使用抗菌药物、减少细菌耐药ppt课件（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 抓好抗菌药物临床应用专项整治活动合理使用抗菌药物 减少细菌耐药 北京大学人民医院呼吸内科 感染管理办公室 曹照龙 2011 08 27辽宁朝阳 附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 菌株产AmpC酶菌株多重耐药 MDR 铜绿假单胞菌多重耐药 MDR 不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌真菌感染 后果自担 公司炒作 警示作用 我牛 世界卫生组织 WHO 将抗击超级耐药细菌作为2011年世界卫生日主题超级细菌 含NDM 1的肠杆菌科细菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药鲍曼不动杆菌 卫生部 省级卫生行政部门
2、 医疗机构 卫生部计划多措并举组织管理 医院感染G 杆菌耐药现状 IncreasingtrendsofESBLproducingratesofE coliandK pneumoniaeinshanghai china ZhuD chinJinfectchemother2007 7 393 2008 8 401 2010 10 403 中国 ESBL发生率 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 近十年3396株铜绿假单胞菌敏感率 CMSS 大肠杆菌敏感率 2008CMSSDataon
3、file CMSS 克雷伯菌属敏感率 2008CMSSDataonfile CMSS 绿脓杆菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile CMSS 鲍曼不动杆菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile 20 抗击耐药体系 感染严重程度评估 重症感染severeinfection 危重症患者感染infectionincriticalillpatients 判定标准 CPIS 重症肺炎标准 Mortalityofdiseasestate 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应 并且具备以下2项或2项以上体征 体温 38 或90次 min呼吸频率 20次 min或动脉血二氧化
4、碳分压 PaCO2 12 109 L或0 10 全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒症 sepsis 避免与菌血症 毒血症混淆新定义 由感染引起的全身炎症反应 与全身性感染 systemicinfection 同义诊断标准 必须证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 其余指标同SIRS 3大评分标准的区别 FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 250 NeillAMetal Thorax 1996 51 1010 1016 LimWSetal Thorax 2003 58 377 382 治疗场所细分的原因病情严重程度与死亡率之间的关系 PSI 肺炎严重指数 Defini
5、ngseverity CURBscore Scroeonepointforpresenceofeachclinicalfeature 0 5 1 confusion2 Urea 7mmol L3 Respiratoryrate 30 min4 Bloodpressure SBP 90orDBP 60mmHg 5 Age 65yrs Albumin 30g dlhadanOR4 7 P 0 001 Limetalthorax2003 58 377 382 CURB65SCORE 0or1 2 3ormore Homeunlesssocial otherproblem Usuallyadmit A
6、dmitconsiderICUassessment Mortality 22 9 5 2 2 ClinicalpulmonaryinfectionscoreCPIS 体温36 5 38 4 038 5 38 9 1 39or 36 2 白细胞计数4 0 11 0 x109 L0 4 0or 11 0 x109 L1杆状核大于50 1 气管内分泌物气管内无分泌物0气管内有非脓性分泌物1气管内有脓分泌物2 氧合情况 PaO2 FiO2 240ornoARDS0 240orARDS2 胸部X线无浸润0弥漫性 斑片状 浸润1局限性浸润2 胸部浸润影的进展无X线胸片进展0X线胸片进展2 后续 气管内分泌
7、物的培养细菌培养无或少量病原菌生长0细菌培养有中到大量病原菌生长1在革兰氏染色中可见病原菌 1 ClinicalpulmonaryinfectionscoreCPIS 计分大于6分 可考虑有肺部炎症 若为院内感染 则预后不良 临床肺部感染评分 CPIS 的连续变化 用降钙素原 PCT 水平指导抗感染治疗C 反应蛋白 CRP 超敏C 反应蛋白 血沉 PhillipSchuetzetal JAMA 2009 302 10 1059 1066 研究简介 目的 监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素对象 2006年10月 2008年3月瑞士6家医院的1359例
8、严重LRTI患者设计 该研究是一项多中心 非劣性 随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组 PCT组 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案 PCT组则同时参考血清PCT水平PCT 0 25 g L 反对开始或继续应用抗生素PCT 0 1 g L 强烈反对开始或继续应用抗生素PCT 0 25 g L 建议使用抗生素PCT 0 5 g L 强烈建议使用抗生素终点 死亡 入ICU 发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 PCT组抗生素处方率低于对照组 PhillipSchuetz et
9、al JAMA 2009 302 10 1059 1066 PCT组抗生素暴露时间低于对照组 患者总数 n 1359 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 研究后列入时间 天 病原学检测的重要性避免盲人摸象力求目标治疗达到最佳疗效 医院获得性肺炎病原学采样方法及评价 标准 CFU ml 敏感性 特异性 准确率 气管内分泌物 定性 57 5814 33 定量105 10660 10059 9272 83 非支气管镜气管远端标本 mBAL PSB PSB 10364 10060 9569 90BAL 10472 10069 10072 93P
10、BAL 10482 9283 9784 96 103 10461 10066 10070 100 繁殖期杀菌剂 内酰胺类 静止期杀菌剂 氨基糖苷类 快速抑菌剂 大环内酯类 四环素类 慢效杀菌剂 磺胺类 按抗菌作用特点分类 内酰胺类抗生素 Lactams 时间依赖型抗生素 PK PD 内酰胺类抗生素 决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间 即T MIC 要求达到2次给药间隙时间的40 60 严格按照每日给药次数给药 不应随意减少给药次数和延长给药间隔 T MIC达到40 50 时 细菌清除率可达85 以上 时间依赖型抗生素 内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素 44 抗生素疗效的PK P
11、D参数 时间依赖性血药浓度高于MIC的时间浓度依赖性峰值浓度 Cmax MICAUC MIC AUIC MEPM P aeruginosa500mgq12hvs1000mgq12hvs500mgq8hiv30min Jpn J Antibiotics58 159 167 2005 T MIC的最大化 增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药 选择充足的用量 安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药 MIC值低的药物 大环内酯类抗生素 Macrolides 14 15 16元环大环内酯类抗生素 呼吸系统感染 1 溶血性链球菌 肺炎链球菌引起的鼻窦炎 肺炎 2 肺炎支原体 衣原体 军
12、团菌引起的肺炎 3 百日咳和白喉的预防及治疗皮肤及软组织感染 蜂窝织炎 气性坏疽 炭疽 破伤风 红癣病泌尿生殖系统感染 淋球菌感染 初期梅毒其他 沙眼衣原体结膜炎 空肠弯曲菌肠炎 厌氧菌所致口腔感染 放线菌病 肠阿米巴病 预防细菌性心内膜炎 经典抗菌作用适应症 非经典适应症 少见感染 非典型分支杆菌 弓形体感染生物被膜病 biofilms 弥漫性泛细支气管炎 DPB 支气管扩张 囊性肺纤维化支气管哮喘促胃动力药抗冠状动脉粥样硬化 抗关节炎 抗癌 51 血清和白细胞中药物浓度 g mL 给药后时间 h 0 001 0 01 0 1 1 10 100 1000 10000 0 50 100 150
13、 200 250 300 血清 多型核中性粒细胞 单核细胞 12例健康成年志愿者给药后 AmsdenGW etal AntimicrobAgentsChemother 1999 43 163 165 与血清相比 白细胞中阿奇霉素浓度更高 52 浓度 g mL 化脓性链球菌 皮下 肺炎链球菌 肺 感染病原体 感染部位 32 0 24 0 16 0 8 0 2 0 1 0 0 0 非感染感染 RetsemaJA etal JAC 1993 31 supplE 5 16 金葡菌 下肢 中性粒细胞将阿奇霉素转运至感染部位 浓度依赖型抗生素 PK PD 氨基糖苷类 喹诺酮类 决定疗效的主要参数为峰值浓度
14、 Cmax MIC 和药时曲线下面积 AUC24 MIC 目前主张每日一次给药 这样可以提高血药峰值浓度 提高疗效 且不增加毒性 实验和临床资料显示 Cmax MIC 8 10 AUC24 MIC 100 125可获得良好疗效 并可防止在疗程中产生耐药突变株 浓度依赖型抗生素 抗菌药 氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides 临床上常见的氨基糖苷类抗生素 链霉素卡那霉素阿米卡星 丁胺卡那 庆大霉素妥布霉素奈替米星 立克菌星 乙替米星 药物特点 口服不吸收蛋白结合率低 水溶性好抗生素后效应 PAE 肾毒性和耳毒性 新品较少院内感染联合治疗的常用药物 细胞壁LPS
15、 主动转运 氨基糖苷类药物 ATP依赖 EDP EDP 胞内浓度比胞外高100倍 体外和临床试验均显示 给药后两小时发生显著的适应性耐药 6 16小时耐药最显著 24小时细菌的敏感性部分恢复 40小时左右完全恢复 耐药性的持续时间与药物的清除半衰期有直接的关系 一般为14 18个半衰期 氨基糖苷类抗生素若按传统的给药方案 以8 12小时的间隙给药 正好处在药物的耐受期 爱大霉素是80年代初运用遗传学途径从庆大霉素生产菌种中筛选得到小诺霉素阻断型突变株 随后又选出庆大霉素C1a单组分的突变株 接着以庆大霉素C1a为母核进行半合成研制成功新型抗生素 爱大霉素 喹诺酮类抗菌药 Quinolones
16、Antibiotictherapy S PneumoniaeH influenzae MycoplasmaChlamydiaLegionella Gram Negativebacteria Lactams cephalosporins macrolide Fluoro quinolone Anaerobe metronidazole clindamycin 左氧氟沙星在氟喹喏酮类药物中使用量最大 Source IMSCHPAAUDIT 1Q07 人民币 百万 左氧氟沙星的总体使用量达1188 4百万人民币 占所有氟喹喏酮的第一位 MUTANTPREVENTIONCONCENTRATION MPC Dongetal AntimicrobAgentsandChemother1999 43 1 3Zhao185 561 565 氟喹诺酮类MPC与MSW 图 不同药代动力学情况下细菌生长曲线与MPC关系 药代动力学药时曲线 细菌生长曲线 药物浓度 细菌菌落数 各国批准畜牧业使用的喹诺酮类药物 第三代头孢菌素 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦第四代头孢菌素 头孢吡肟含 内酰胺酶抑制剂青霉素类 哌拉西林
