抗菌药物理论基础及临床应用ppt课件

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1、抗菌药物基础及临床应用 河北大学附属医院急诊科张冰 2019 1 一 抗菌药物的作用机制二 抗菌药物的分类三 抗菌药物的抗菌谱四 细菌耐药的主要机制五 抗菌药物时间依赖 浓度依赖六 抗菌药物的联合用药七 抗菌药物临床应用的基本原则八 急诊科常见感染疾病的治疗原则 2019 2 抗生素之父 弗莱明 2019 3 2019 4 抗生素 由某些微生物产生的 能够抑制微生物和其他细胞增殖的物质 抗菌药物 微生物产生的或化学合成的具有抑菌或杀菌活性的药物 2019 5 一 抗菌药物的作用机制 1 干扰细菌细胞壁的合成2 损伤细菌细胞膜3 影响细菌蛋白质的合成4 抑制细菌核酸的合成5 抑制细菌叶酸代谢 2

2、019 6 2019 7 1 阻断细菌细胞壁的合成 细胞壁的主要成分是肽聚糖 由肽桥或肽键连接 革兰阳性菌的肽聚糖层厚而致密 革兰阴性菌的肽聚糖层薄而疏松 磷霉素 万古霉素作用于细胞壁合成的早期 而 内酰胺类主要作用于细胞壁合成的晚期 使细菌无法合成细胞壁 2019 8 2 影响菌体蛋白质的合成 抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖苷类 氯霉素 红霉素 四环素 林可霉素等 四环素作用于30S亚基 氯霉素 红霉素 林可霉素作用于50S亚基 氨基糖苷类作用于蛋白质合成的全过程 2019 9 3 影响细菌细胞膜的通透性 作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类 多粘菌素与膜内磷脂结合 使细胞膜裂

3、开 细胞内重要物质外漏 多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合 使细胞膜的通透性增加 咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性 2019 10 4 影响叶酸的代谢 磺胺类 乙胺丁醇 异烟肼等影响叶酸的代谢 如SMZ TMP 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶 使细菌叶酸合成受阻 细菌不能获得嘌呤以合成核酸 2019 11 5 影响核酸代谢 喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶 干扰DNA复制 氟胞嘧啶 利福平 呋喃妥因阻断DNA和RNA合成 2019 12 二 抗菌药物的分类 2019 13 2019 14 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素

4、单环 内酰胺类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药合成抗菌药喹诺酮类磺胺类 2019 15 内酰胺类 青霉素类主要作用于革兰阳性菌的青霉素 青霉素G 青霉素V 普鲁卡因青霉素耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 现仅用于药敏试验 苯唑西林 氯唑西林广谱青霉素 阳性球菌 部分肠杆菌科细菌 氨苄西林阿莫西林 阳性球菌 多数革兰阴性杆菌 哌拉西林阿洛西林美洛西林 2019 16 头孢菌素类一代 头孢唑啉头孢拉定头孢氨苄二代 头孢呋辛头孢克洛头孢孟多三代 头孢曲松头孢他啶头孢哌酮四代 头孢吡肟头孢匹罗头孢吡兰 内酰胺类 2019 17 头霉素类头孢西丁头孢美唑碳青霉烯类

5、亚胺培南美罗培南单环 内酰胺类氨曲南 内酰胺类 2019 18 氨基糖苷类链霉素庆大霉素卡那霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星喹诺酮类诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星加替沙星司帕沙星莫西沙星大环内酯类红霉素螺旋霉素交沙霉素罗红霉素克拉霉素阿齐霉素 2019 19 磺胺类SMZ 磺胺甲噁唑 SD 磺胺嘧啶 SASP 柳氮磺吡啶 硝基咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑林可霉素类林可霉素克林霉素利福霉素利福平利福喷汀利福布汀 2019 20 糖肽类万古霉素去甲万古霉素四环素类四环素金霉素土霉素多西环素米诺环素呋喃类呋喃妥因呋喃唑酮呋喃西林氯霉素磷霉素抗真菌药两性霉素B氟胞嘧啶酮康唑氟康唑伊曲康唑 2019 21

6、三 抗菌药物的抗菌谱 2019 22 一 内酰胺类 青霉素类 青霉素G 主要针对G 菌 少数G 菌亦有效 对消化链球菌和消化球菌亦有效 苯唑青霉素 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 氨苄青霉素 对G 和G 菌均有效 因易出现皮疹和药物热 目前临床应用较少 氧哌嗪青霉素 对绿脓杆菌和厌氧菌有效 但对产酶的葡萄球菌无效 替卡西林 主要对G 菌有效 对假单胞菌有良好的抗菌活性 2019 23 头孢菌素类一代头孢菌素主要作用于G 球菌 包括 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 A群溶血性链球菌 草绿色链球菌 D群链球菌有较强的抗菌作用 对G 杆菌和球菌如 炭疽杆菌 白喉杆菌作用强 大肠杆菌 奇异变形杆菌

7、 流感杆菌 奈瑟菌属有中等作用 厌氧菌如消化链球菌 消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感 2019 24 二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素 对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强 而逊于第三代头孢菌素 脆弱类杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌耐药 对 内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强 肾脏毒性较轻或无肾脏毒性 仅头孢呋辛能透过血脑屏障 脑脊液中的药物浓度为血浓度的10 2019 25 三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性 对革兰阴性菌产生的 内酰胺酶高度稳定 对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第1 2代头孢菌素差 头孢他啶 头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性 2019 26 1 头

8、孢噻肟 凯福隆 体内代谢产物为乙酰头孢噻肟 其抗菌活性为原药的10 但仍优于第2代头孢菌素 与原药一起对抗感染有协同作用 体内组织分布广 脑膜通透好 脑膜有炎症时 脑脊液浓度可为血浓度的50 以上 2019 27 2 头孢曲松 菌必治 抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似 血清消除半衰期7小时 具有长效作用 每天用药一次 1 2g d 脑膜炎时 脑脊液中可获得有效治疗浓度 2019 28 3 头孢他啶 复达欣 对革兰阳性菌的作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟 肠球菌和MRSA对其耐药 对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌 沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟 对绿脓杆菌有强大抗菌作用 对不动杆菌的作用

9、优于头孢噻肟 与阿米卡星合用对80 菌株的活性增加 有明显协同作用 2 6g d 2019 29 4 头孢地嗪 莫敌 对革兰阳性菌及阴性菌 厌氧菌均有抗菌作用 MRSA 肠球菌 绿脓杆菌及其他假单胞菌对该品耐药 具有免疫调节活性 可增强中性粒细胞 巨噬细胞及淋巴细胞的活性 增强其吞噬功能 促使免疫系统相互协调 发挥免疫增强作用 其优越的免疫调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外 70 80 以原形经肾脏排出 1 2g d 免疫缺陷患者的难治性感染4g d 2019 30 5 头孢哌酮 先锋必 除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外 对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿 抗菌活性较其他

10、3代头孢菌素弱 60 80 的给药量经胆汁排出 胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系 2019 31 四代头孢菌素头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑兰头孢吡肟 马斯平 对酶稳定 不易被破坏 对细菌细胞壁的穿透性更强 和PBP 青霉素结合蛋白 的亲和力更高 对染色体及质粒介导的 内酰胺酶 AmpC酶 的耐受性好 杀菌作用更迅速 2019 32 2019 33 头霉素相当于二代头孢菌素 但对厌氧菌和ESBL 超广谱 内酰胺酶 阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效 2019 34 碳青霉烯类亚胺培南对几乎所有的 内酰胺酶十分稳定 对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性 抗菌谱特别广 抗菌活力特别强 具

11、有快速杀菌作用 在阳性菌中 耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药 MRSA的敏感性差 在阴性菌中 嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药 对厌氧菌的抗菌活性在 内酰胺类抗菌素中最强 等于或超过甲硝唑 优于克林霉素 2019 35 美罗培南 美平 抗菌作用与亚胺培南相似 不被脱氢肽酶水解 不需要加入酶抑制剂 能能够穿透血脑屏障 对颅脑 化脑 脑脓肿等 感染有效 无引起惊厥癫痫等不良反应 2019 36 单环 内酰胺类抗菌素氨曲南抗菌谱窄 仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性 2019 37 内酰胺酶与 内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的 内酰胺抗生素 使其不被 内酰胺酶水解 继续发挥抗菌作用 目前

12、临床常用的 内酰胺酶抑制剂有克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦3种 其本身也属非典型 内酰胺类抗生素 但单独使用只有很弱的杀菌作用 主要应用价值在于保护与其组合的药物不被 内酰胺酶水解 2019 38 临床常用的有阿莫西林 克拉维酸 5 1 2 1 氨苄西林 舒巴坦 2 1 主要针对流感嗜血杆菌 肺炎球菌 卡他莫拉氏菌 金葡菌 肠杆菌科细菌 厌氧菌等 2019 39 替卡西林 克拉维酸 30 1 15 1 美洛西林 舒巴坦 4 1 派拉西林 他唑巴坦 16 1 8 1 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 1 1 主要针对肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 今后这种组合剂的种类会越来越多 但并非任意两种药物 其药

13、代动力学如半衰期 组织分布 排泄途径等应很相近 尽是一致 药物组合后不增加毒性且能起到协同作用 也是很重要的因素 2019 40 二 氨基糖苷类抗菌素 对需氧阴性菌有强大抗菌活性 部分品种对绿脓杆菌有效 对革兰阴性球菌的作用较差 对革兰阳性球菌 不产酶金黄葡萄球菌有作用 对链球菌和肠球菌无效 与 内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用 2019 41 三 喹诺酮类抗生素 对革兰阴性菌 革兰阳性菌 支原体 沙眼衣原体及分枝杆菌均有效 对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为4 8小时 耐药率逐渐增高 对大肠杆菌的耐药率已超过50 2019 42 四 大环内酯类抗生素 主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌

14、 链球菌 白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性 革兰阴性菌如流感杆菌 脑膜炎球菌 淋球菌 百日咳杆菌和布氏杆菌敏感 除脆弱类杆菌 梭杆菌属外的厌氧菌有效 对钩端螺旋体 肺炎支原体 非结核分枝杆菌 立克支体 防线菌 弓形体有抑制作用 对军团菌和弯曲菌高度敏感 2019 43 新红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿齐霉素 同红霉素比 半衰期延长 细胞内外药物浓度比进一步增大 细胞及组织穿透力强 组织中的浓度高于血药浓度 细胞内浓度高于细胞外 适用于支原体 衣原体 军团菌等在细胞内繁殖的病原体 由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌 流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性 故目前多认为其可作

15、为治疗社区获得性肺炎的第一选择 2019 44 五 多肽类抗菌素 万古霉素 去甲万古霉素窄谱杀菌剂 对革兰阳性球菌有强大抗菌活性 艰难梭菌高度敏感 尤其对MRSA等耐甲氧西林的葡萄球菌 多粘菌素B E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用 对阳性菌无作用 副作用 肾脏毒性和神经毒性 因副作用已很少应用 替考拉宁抗菌谱与万古霉素相似 抗菌活性强于万古霉素 半衰期40 70小时 每天用药一次 2019 45 六 四环素类抗菌素 对革兰阳性菌和革兰阴性菌有效 包括 葡萄球菌 链球菌 肺炎球菌 流感杆菌 淋球菌脑膜炎球菌 大肠杆菌 布氏杆菌破伤风杆菌和炭疽杆菌 以及对立克支体 支原体 衣原体螺旋体 放线菌 阿米

16、巴敏感 目前常用是多西环素和米诺环素 2019 46 七 抗结核药 异烟肼 各型结核菌都有高度选择性杀菌作用 利福平 单独用药可迅速产生耐药性 必须与其他抗结核病药联合应用 乙胺丁醇 与其他抗结核药联合治疗各型肺结核和肺外结核 吡嗪酰胺 对异烟肼耐药菌株仍有作用 与其他抗结核病药联合用于各型肺结核和肺外结核 2019 47 八 其他 氯霉素为抑菌剂 对革兰阴性杆菌 革兰阳性菌 螺旋体 立克支体 支原体 衣原体有效 对厌氧菌的活性很好 脂溶性好 易透过血脑屏障和血眼屏障 林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似 厌氧菌对克林霉素敏感 对人型支原体和沙眼衣原体敏感 甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性 抗厌氧菌作用优于克林霉素 氯霉素和头孢西丁 仅次于亚胺培南 厌氧菌对该品不易产生耐药性 对阿米巴原虫和滴虫有效 2019 48 九 抗真菌药 氟康唑 对真菌细胞色素P 450甾醇上C 14 脱甲基化作用的抑制有高度选择性 而氟康唑对哺乳动物细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的 由于大扶康口服吸收迅速而完全 所以无论是口服还是静脉给药 每天给予的大扶康剂量是等同的 一般来说 第一天给