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1、甲状腺功能减退hypothyroidism 同济医院内分泌科胡蜀红2014 9 概述 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 甲减 是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积 表现为粘液性水肿 国外报告的临床甲减患病率为0 8 1 0 发病率为3 5 1000 我国学者报告的临床甲减患病率是1 0 发病率为2 9 1000 甲状腺激素合成和释放 甲状腺激素 甲状腺激素分泌的调节 分类 一 根据病变发生的部位分类 一 原发性甲减 primaryhypothyroidism 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减 占全部甲减的
2、95 以上 且90 以上原发性甲减是由自身免疫 甲状腺手术和甲亢131I治疗所致 二 中枢性甲减 centralhypothyroidism 由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素 TRH 或者促甲状腺激素 TSH 产生和分泌减少所致的甲减 垂体外照射 垂体大腺瘤 颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因 其中由于垂体引起的甲减为继发性甲减 secondaryhypothyroidism 由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减 tertiaryhypothyroidism 三 甲状腺激素抵抗综合征由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征 二 根据病变的原因分类 药物性甲减 手术后
3、甲减 131I治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤或肿瘤术后甲减等 三 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 10 病理 甲状腺弥漫性肿大 常伴大小不等甲状腺结节慢性淋巴细胞性甲状腺炎可见大量淋巴细胞浸润 久之甲状腺滤泡被毁 代之以纤维组织皮肤角化过度 粘多糖沉积骨骼肌 平滑肌 心肌间质水肿 横纹消失 肌纤维肿胀断裂 病因 成人甲减的主要病因是 自身免疫损伤 最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎 包括桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎等 甲状腺破坏 包括手术 131碘治疗 碘过量
4、碘过量可引起具有潜在自身免疫性甲状腺炎者发生甲减 如胺碘酮诱发甲减的发生率是5 22 抗甲状腺药物 如锂盐 硫脲类 咪唑类等 12 临床表现 症状起病隐匿 病程长低代谢和神经精神症状 怕冷 乏力 易疲劳 嗜睡 反应迟钝 记忆力减退 严重者可木僵 昏睡粘液性水肿 表情淡漠 颜面浮肿 皮肤粗燥 声音嘶哑 毛发稀少干枯 眉毛 腋毛脱落心血管症状 心率减慢 心音低弱 心包积液消化症状 纳差 便秘 腹胀 重者可麻痹性肠梗阻其他症状 贫血 性欲减退 泌乳 体重增加 月经紊乱 不孕等 13 体格检查 表情呆滞 反应迟钝 声音嘶哑 听力下降 面色苍白 颜面和 或眼睑浮肿 唇厚舌大 皮肤干燥 粗糙 脱皮屑 浮肿
5、毛发稀疏干燥甲状腺肿大跟腱反射时间延长胫前粘液性水肿心率缓慢 心包积液 心衰粘液性水肿昏迷 14 甲状腺功能减退患者治疗前后 粘液性水肿昏迷 见于病情严重的患者 多在冬季寒冷时发病 诱因为严重的全身性疾病 甲状腺激素替代治疗中断 寒冷 手术 麻醉和使用镇静药等 临床表现为嗜睡 低体温 35 呼吸徐缓 心动过缓 血压下降 四肢肌肉松弛 反射减弱或消失 甚至昏迷 休克 肾功能不全危及生命 实验室检查和特检 血红蛋白 多为轻 中度正细胞正色素性贫血 生化检查 血清甘油三酯 总胆固醇 LDL C增高 HDL C降低 同型半胱氨酸 homocystein Hcy 增高 血清CK LDH增高 血清甲状腺激
6、素和TSH 血清TSH增高 TT4 FT4降低是诊断原发性甲减的必备指标 继发性和三发性甲减 血清TSH增高 TT4 FT4降低在严重病例血清TT3和FT3减低 亚临床甲减仅有血清TSH增高 但是血清T4或T3正常 甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致 胸片 心影增大 可伴心包或胸腔积液甲状腺B超 甲状腺增大 结节心电图 肢导低电压 T波低平或倒置心脏彩超 心脏射血分数降低 心包积液部分病人PRL升高 蝶鞍扩大细胞穿刺学检查 20 甲状腺B超 诊断 甲减的症状和体征 实验室检查血清TSH增高 FT4减低 原发性甲减即可以成立 进一步寻找甲减的病因 如
7、果TPOAb阳性 可考虑甲减的病因自身免疫甲状腺炎 实验室检查血清TSH减低或者正常 TT4 FT4减低 考虑中枢性甲减 进一步寻找垂体和下丘脑的病变 鉴别诊断 一 贫血应与其它原因的贫血鉴别 二 蝶鞍增大应与垂体瘤鉴别 原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高催乳素血症 溢乳及蝶鞍增大 酷似垂体催乳素瘤 可行MRI鉴别 三 心包积液需与其它原因的心包积液鉴别 四 水肿主要与特发性水肿鉴别 五 低T3综合征 也称为甲状腺功能正常的病态综合征 euthyroidsicksyndrome ESS 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征 严重的全身性疾病 创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变
8、 它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应 主要表现在血清TT3 FT3水平减低 血清rT3增高 血清T4 TSH水平正常 疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关 疾病危重时也可出现T4水平降低 ESS的发生是由于 5 脱碘酶的活性被抑制 在外周组织中T4向T3转换减少 T4的内环脱碘酶被激活 T4转换为rT3增加 故血清T3减低 血清rT3增高 原发性甲减 2007 4 8 9男 眼睑浮肿待查 第一天 查肝肾脏功能 尿常规 结果仅仅转氨酶轻度升高 注意到患者语言速度较缓慢 皮肤干 眼睑 仅仅轻度肿胀 补充查甲状腺功能次日4 9结果TSH 100 fT4andfT3明显降低 诊断原发性甲状腺功
9、能减退 萎缩性甲状腺炎 中枢性甲减 2009男 中年乏力 纳差 精神差外院检查 T4低 T3正常 TSH不高查血压正常 问胡须未脱落 但半年无性生活检查 ACTH正常 皮质醇低T4低 T3正常 TSH不高T低 LHF和SH正常垂体MRI 垂体内囊性病变 垂体受压 考虑Rantnkes囊肿 中枢性甲减 2010 8 5女 35岁 回族浮肿数年 未作检查体检 粘液性水肿面容月经史 追问月经史 患者没有月经增多 反而停经十年 不符合原发性甲减已婚 生育2胎 第一胎有大出血 但生第二胎后月经未恢复 检查 fT4很低 fT3很低 TSH正常Cortisol低 ACTH正常LH正常 FSH正常 T正常 E
10、2低 PRL正常 P低肝 肾功能 正常尿常规 正常诊断 席汉综合症 甲减并溢乳 女 45岁就诊2010 3 29双侧溢乳galactorrhea数月月经未停 性欲无明显减退 无头痛 已查泌乳素45ng ml乳腺超声 乳腺增生垂体MRI 部分空蝶鞍 未见垂体瘤患者有甲减病史 已经自行停药2年体检 双侧乳腺可以轻轻挤出淡黄色乳汁诊断 原发性甲减导致溢乳 处理 查甲状腺功能结果TSH 100uIU ml fT4 fT3明显降低优甲乐50ug qd 面嫩 的甲减 2010 4 30女 中年主诉 眼睑和面部水肿数周 已经检查肾脏功能正常 说话声音较以前低沉望诊 甲状腺肿大臆断 甲减处理 查甲状腺功能结果
11、 fT4和fT3明显降低 TSH大于100uIU ml处理 优甲乐50ug qd 治疗 一 左甲状腺素 L T4 治疗成年患者L T4替代剂量50 200 g d 平均125 g d 按照体重计算的剂量是1 6 1 8 g kg d 儿童需要较高的剂量 大约2 0 g kg d 老年患者则需要较低的剂量 大约1 0 g kg d 妊娠时的替代剂量需要增加30 50 甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2 2 g kg d T4的半衰期是7天 所以可以每天早晨服药一次 服药方法 50岁 既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量 50岁患者服用L T4前要常规检查心脏状态 一般从25 50 g d开始
12、 每1 2周增加25 g 直到达到治疗目标 患缺血性心脏病者起始剂量宜小 调整剂量宜慢 防止诱发和加重心脏病 补充甲状腺激素 重新建立下丘脑 垂体 甲状腺轴的平衡一般需要4 6周 所以治疗初期 每4 6周测定激素指标 然后根据检查结果调整L T4剂量 直到达到治疗的目标 治疗达标后 需要每6 12个月复查一次激素指标 二 亚临床甲减的处理近年来受到关注 因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生 发展 部分亚临床甲减发展为临床甲减 目前认为在下述情况需要给予L T4治疗 高胆固醇血症 血清TSH 10mU L 三 粘液水肿性昏迷的治疗 补充甲状腺激素 首选T3 liothyronine 静脉注射 每4小时10 g 直至患者症状改善 清醒后改为口服 或L T4首次静脉注射300 g 以后每日50 g 至患者清醒后改为口服 如无注射剂可予片剂鼻饲 T320 30 g 每4 6小时一次 以后每6小时5 15 g 或L T4首次100 200 g 以后每日50 g 至患者清醒后改为口服 保温 供氧 保持呼吸道通畅 必要时行气管切开 机械通气等 氢化可的松200 300mg d持续静滴 患者清醒后逐渐减量 根据需要补液 但是入水量不宜过多 控制感染 治疗原发疾病
