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1、脑器质性精神障碍 OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 重点脑器质性精神障碍的主要临床表现 常见脑器质性综合征 脑器质性精神障碍与功能性精神障碍的区别 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 器质性 organic 一词历史由来遭到置疑仍具现实意义 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 历史由来与 功能性 对应尸检
2、和显微镜 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 遭到置疑神经科学的发展体现于DSM 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 仍具现实意义治疗预后 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases CCMD 3诊断标准0器质性精神障碍 F00 F09器质性 包括症状性 精神障碍 F53其他待分类的围生期精神和行为障碍 器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍 由脑部疾病导致的精神障碍 包括脑变性疾病
3、脑血管病 颅内感染 脑外伤 脑瘤等所致精神障碍 躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分 也可与感染 中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases CCMD 3诊断标准 症状标准 1 有躯体 神经系统及实验室检查证据 2 有脑病 脑损伤 或可引起脑功能障碍的躯体疾病 并至少有下列1项 智能损害综合征 遗忘综合征 人格改变 意识障碍 精神病性症状 如幻觉 妄想 紧张综合征等 情感障碍综合征 如躁狂综合征 抑郁综合征等 解离 转换 综合征 神经症样综合征 如焦虑综合征 情感脆弱综合征等 严重标
4、准 日常生活或社会功能受损 病程标准 精神障碍的发生 发展 以及病程与原发器质性疾病相关 排除标准 缺乏精神障碍由其他原因 如精神活性物质 引起的足够证据 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 器质性精神障碍分三大类脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 脑器质性精神障碍主要包括两类综合征认知障碍 意识和注意障碍为主 谵妄 痴呆 遗忘 有一定特异性与功能性精神障碍相似的临床表现 脑器质性精神障碍Organ
5、icMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 脑器质性精神障碍与所谓功能性精神障碍的区别明显脑部病理或病理生理学改变教材P54的四句话特异性的综合征 原发病的其他临床表现 原发病活动性的实验室证据 流行病学相关性 联系的连贯一致性 病程的一过性如果无充足证据证明相关 应考虑共病 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 谵妄 delirium 又称为 急性脑综合征 acutebrainsyndrome 一组表现为急性 一过性 广泛性的认知障碍 尤以意识障碍为主要特征 脑器质性精神障碍OrganicMe
6、ntalDisordersDuetoCerebralDiseases 谵妄 delirium 综合性医院最为常见的一种精神障碍 发生率10 15 尤其是老年病人 急诊病人和ICU病人多见 但容易漏诊和误诊 尤其是非精神科医生 而其继发并发症的可能性与死亡率又都相当大 因此值得各科医生重视 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 谵妄的常见原因 药物中毒 抗胆碱能药 锂 抗心律失常药 如利多卡因 H2受体阻断药 镇静催眠药 酒精 停药 酒精 镇静催眠药 肿瘤 颅脑肿瘤 外伤 脑挫伤 硬膜下血肿 感染 脑 如 脑膜炎 脑炎 艾滋病 梅
7、毒 躯体 如 败血症 尿路感染 肺炎 心血管 脑血管病 如 梗死 出血 血管炎 心血管病 如 低输出量状态 充血性心衰 休克 生理性或代谢性 低氧血症 电解质紊乱 肾功衰或肝功衰 低血糖或高血糖内分泌 甲状腺疾病 糖皮质激素紊乱营养性 维生素B1 脚气病 或B12缺乏 糙皮病 烟酸缺乏 通常 谵妄是由多种原因叠加导致 而单一一种原因常常不足以导致谵妄 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 特征性的核心症状 意识水平降低 注意障碍 集中 维持 转换 定向力障碍 尤其是时间和空间 记忆障碍 尤其是即刻记忆和近事记忆 较迅速的起病 数
8、小时至数天 短暂病程 数天至数周 波动性 症状强度和表现形式均波动 一天中即常有明显波动 难以预测 昼轻暮重 日落 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 其他常见表现 思维过程的解离 从轻度离题至思维完全不连贯 感知障碍 如 错觉或幻觉 尤其是视错觉或视幻觉 精神运动性兴奋或抑制睡眠 觉醒周期紊乱 常表现为夜间间断睡眠 伴或不伴白天困倦 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 其他常见表现 心境改变 从细微的易激惹至明显的恶劣心境 焦虑 甚或是欣快 神经功能受损 如
9、 不自主动作增多 肌阵挛性抽动 构音障碍 脑电图通常呈背景波为弥漫性慢波 不过对于酒精和镇静催眠药撤退所致的谵妄 则可呈低波幅快波 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 0 x xx4器质性意识障碍 如谵妄 F05非酒精或精神活性物质所致谵妄 指一种器质性疾病导致的综合征 也称急性脑病综合征 临床特点是同时有意识 注意 知觉 思维 记忆 情绪和行为障碍 以及睡眠 觉醒周期紊乱 病程短暂易变 严重程度有波动 可继发于智能损害或演变成痴呆 可发生于任何年龄 但以60岁以上多见 CCMD 3诊断标准 脑器质性精神障碍OrganicMe
10、ntalDisordersDuetoCerebralDiseases 症状标准 1 程度不同的意识障碍和注意受损 2 全面的认知损害 至少有下列3项 错觉或幻觉 多为幻视 思维不连贯或抽象思维和理解力受损 可有妄想 即刻记忆和近记忆受损 远记忆相对完整 时间定向障碍 严重时也有人物和地点定向障碍 3 至少有下列1项精神运动性障碍 不可预测地从活动减少迅速转到活动过多 反应时间延长 语速增快或减慢 惊跳反应增强 4 情感障碍 如抑郁 焦虑 易激惹 恐惧 欣快 淡漠 或困惑 5 睡眠 觉醒周期紊乱 6 躯体疾病或脑部疾病史 大脑功能紊乱的依据 如脑电图异常 有助于诊断 CCMD 3诊断标准 脑器质
11、性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 严重标准 日常生活和社会功能受损 病程标准 往往迅速起病 病情每日波动 总病程不超过6个月 排除标准 排除其他可导致意识障碍的器质性综合征 尤其是智能损害 急性短暂的精神病性障碍 分裂症 或情感性精神障碍的急性状态 CCMD 3诊断标准 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases ICD 10诊断标准F05谵妄 非酒和其它精神活性物质所致1 有意识混浊 即 对环境的意识清晰度降低 伴有注意集中 维持或转换能力的降低 2 认知障碍 表现为以
12、下两方面情况 瞬时回忆和近期记忆受损 而远期记忆相对完好 对时间 地点或人物的定向力障碍 3 至少有下列1项精神运动性障碍 不可预测地从活动减少迅速转到活动过多 反应时间延长 语速增快或减慢 惊跳反应增强 4 睡眠或睡眠 觉醒周期紊乱 至少有下列l项表现 失眠 严重病例可以睡眠完全丧失 伴或不伴白天困倦 或睡眠一觉醒周期颠倒 症状于夜间加重 多梦或噩梦 醒后可继而有幻觉或错觉 5 起病迅速 一天中即有波动 6 从病史 体格检查和神经系统体检或实验室结果可找到客观证据证明 有潜在的脑或躯体疾病 除外精神活性物质相关的疾病 可解释1 4条标准的临床表现 注 情绪紊乱 如 抑郁 焦虑或恐惧 易激惹
13、欣快 淡漠或困惑 感知障碍 错觉或幻觉 常为视错觉或视幻觉 和一过性妄想 也都是典型表现 但是它们并不是此诊断的特异性指征 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases DSM 诊断标准293 0谵妄 由躯体情况所致1 意识障碍 即对环境的意识清晰度降低 伴有注意集中 维持或转换能力的降低 2 认知能力改变 如 记忆缺陷 定向力障碍 语言障碍 或感知障碍 并且这种感知障碍难以用先前存在的或正在进展的痴呆解释 3 此障碍在短时间内 数小时至数天 发展 并倾向于在一天中即有波动 4 从病史 体格检查或实验室结果可找到证据证明 此障碍是一种躯
14、体情况的直接生理后果所导致 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases CCMD 3和ICD 10比DSM 诊断标准要求更严 及时诊断的关键是对于精神症状较快的出现或改变 要高度怀疑谵妄 一旦怀疑 就有向家人 护理人员和先前治疗人员详细询问病史 仔细精神状况检查以发现谵妄的核心症状 即意识水平和认知功能的损害 并进而探寻与病因相关的临床表现 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 鉴别诊断谵妄应与其它器质性综合征相鉴别 特别是痴呆 急性短暂的精神病性障碍 精神分裂症或心境
15、障碍的急性状态 主要鉴别要点 意识 注意障碍等认知损害 时间 起病 病程 既往病史 叠加 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 1 首先是识别病因 针对病因进行治疗 2 支持治疗非常重要 保证水电解质平衡 尽可能减少环境刺激 家人和医护人员给予病人支持性接触 频繁对定向力进行提示 让病人确信当前的新状况 常常是恐怖性的状况是因为患了躯体疾病 而不会疯 治疗 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 安静的运动减少的谵妄病人不需要特别的药物治疗 身体约束和镇静剂的使用只
16、是为了避免病人自伤和干扰护理或检查 所以只在必要时短期使用 精神科用药应尽可能最小量 尤其是镇静催眠药 镇静催眠药或酒精撤退性谵妄除外 镇静剂应选用高效抗精神病制剂 低剂量使用 如氟哌啶醇 而不要使用苯二氮卓类 抗组胺类或巴比妥类 因为它们可能加重谵妄 如果病人激惹严重至威胁生命 如 拔气管插管或动脉管路 则可以不论剂量不论药物种类地使用镇静催眠药 抗精神病药 苯二氮卓类 阿片类 神经肌肉阻滞药 但要保证足够的气道通气支持 难治性谵妄 有电抽搐治疗有效的报道 但常规不推荐使用 治疗 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases 预后 严重程度可从轻微到极重 谵妄状态通常是短暂的 数天至数周 多数病人在4周或更短的时间内恢复 但对于某些严重原发病的病人 特别是在慢性肝病 癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄 持续数月的波动性谵妄也不少见 死亡率也高 死亡率增高是单独与谵妄相关 抑或是与原发病有关 尚不清楚 谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆 脑器质性精神障碍OrganicMentalDisordersDuetoCerebra
