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1、类风湿关节炎 董凌莉同济医院风湿免疫科 RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION PaintingbyJacobJordaens雅各布 乔登斯 1593 1678 entitledThePainter sFamily 概述 类风湿关节炎 RA 是以周围关节炎为主要表现的一种全身性炎症性自身免疫病 我国的患病率约为0 32 0 36 男 女 1 3 任何年龄均可发病 多发生于在20 45岁 RA是致残的主要原因之一 RA的病因和发病机制 环境 遗传 感染 内分泌 免疫 RA HLA DR4 DR1 0401 70 Mycoplasma 支原体 Epstein Barrvirus EBV
2、Cytomegalovirus 巨细胞病毒 Parvovirus 细小病毒 rubellavirus 风疹 RA的病因和发病机制 DR4 RA的病因和发病机制 Eventsinvolvedinthepathogenesisofrheumatoidsynovitis progressingfromlefttoright TNF a 病理 滑膜炎 关节表现 表现 对称性 多关节炎 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节晚期受影响的关节 通常侵犯的关节 关节外表现 病理 血管炎表现
3、 系统性损害 可发生在关节外的任何组织 RA的关节外表现 类风湿结节 类风湿血管炎 肺部病变 包括肺间质病变 肺部结节样改变 胸膜炎 肺动脉高压 Caplan综合征等 心脏损害 心包炎最常见 RA的关节外表现 神经系统病变 血液系统受累 活动期常见贫血及血小板升高 Felty综合征者可出现外周血白细胞减低及脾大 干燥综合症 发生率30 40 肾脏病变 胃肠道受累 较少 1987年美国风湿病学会RA分类标准 1 晨僵至少持续l小时 每天 病程 6周 2 3个或3个以上的关节肿 病程 6周 3 手关节炎 腕 掌指或近端指间关节肿 病程 6周 4 对称性关节肿 病程 6周 5 皮下结节 即类风湿结节
4、 6 手X线片表现 至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 7 血清类风湿因子升高 7项中有4项或以上者 可诊断为RA Arthritisofthreeormorejointareas Atleastthreejointareas observedbyaphysiciansimultaneously havesofttissueswellingorjointeffusions notjustbonyovergrowth The14possiblejointareasinvolvedarerightorleftproximalinterphalangeal metacarpophalangeal wris
5、t elbow knee ankle andmetatarsophalangealjoints RA的早期诊断进展 临床表现 自身抗体影像学检查 自身抗体 1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1993年APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年抗Sa抗体1998年AFA 抗filaggrin抗体 2000年抗CCP 抗环瓜氨酸肽抗体 影像学检查 类风湿关节炎X线进展的分期 RA的检查方法较治疗的发展相对落后了 早期诊断 MRI MRI除了能显示X线平片与CT扫描不能表现的骨质侵蚀病变外 还可直接显示滑膜炎及关节积液的改变 早期诊断 超声 超声检查可显
6、示滑膜炎 骨侵蚀 对关节积液 滑膜增厚和血管翳形成上更有意义 但不易显示骨质疏松 Ostergaard2003 MRIdetectserosion2yearsbeforex ray DetecttheEarlyDamage 早期诊断 核素 Score 6indicates definiteRA 2009ACR和EULAR关于RA分类标准和评分系统 2009年ACR EULAR类风湿关节炎分类标准 1 受累关节数分值 0 5分 1中大关节02 10中大关节11 3小关节24 10小关节3 10小关节5 2 血清学抗体检测分值 0 3分 RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF
7、或抗CCP至少一项高滴度阳性3 3 滑膜炎持续时间分值 0 1分 6周0 6周1 4 急性期反应物分值 0 1分 CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1患者如果按上述评分标准评分6分或以上 明确诊断为RA 注意 小关节共30个 包括手部22个和足部8个 其中腕关节记为小关节 大关节共有10个 包括下肢6个和上肢4个 新指南要求 如果受累关节超过10个 至少应包括一个小关节 颞颌关节 肩锁关节等记为小关节 类风湿因子 RF 或抗环瓜氨酸肽抗体 CCP 指标 且 正常上限3倍 定为血清学高滴度无论抗CCP还是RF 其检查结果阳性不能确定或排除RA的诊断 还必须结合临床症状和体征 低滴度定义为超
8、过正常上限 但不高于3倍正常值上限 高滴度定义为滴度超过3倍正常上限 在每个域内 取病人符合条件的最高分 例如 患者有5个小关节和4个大关节受累 评分为3分 注意诊断时需同时排除其他疾病 诊断主要依靠临床表现 自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断 不利于早期诊断 2009ACR EULAR用于诊断早期RA患者 注意鉴别诊断 诊断要点 RA的鉴别诊断 强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮等其他结缔组织性疾病其他原因关节炎如风湿热 反应性关节炎等均应注意鉴别 RA的治疗 早期诊断 早期治疗是关键 缓解疼痛 减轻炎症 保持功能状态 阻止关节损伤 使病理过程得
9、到完全缓解 一般治疗药物治疗外科手术治疗 治疗措施 一般性治疗 休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法 药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 改变病情抗风湿药 DMARD 非生物性DMARD生物性DMARD 靶向治疗 糖皮质激素 GC 植物类药 NSAIDs 作用机制 通过抑制环氧酶 COX 的作用 减少前列腺素合成 产生抗炎止痛作用 具有抗炎 止痛 退热 消肿作用 不良反应 肾脏 外周血细胞减少 凝血障碍 再生障碍性贫血 肝损害等剂型 剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏 作用 改善关节症
10、状阻止关节结构破坏起病后3个月就可出现关节结构破坏 因此及早使用本类药物 多数患者需至少选用二种DMARD联合应用 非生物制剂发挥作用慢 临床症状的改善大约需1 6个月 一般首选甲氨蝶呤生物制剂 靶向治疗 改变病情抗风湿药 DMARD 新药物问世使治疗效果显著改善 传统DMARDs甲氨蝶呤AnchorDrugGoldStandard来氟米特羟氯喹柳氮磺胺吡啶环孢素硫唑嘌呤艾得辛 艾拉莫德片 生物制剂DMARDsTNF 拮抗剂类克依那西普 恩利 益赛普阿达木单抗 糖皮质激素 白介素 6拮抗剂CTLA4 Ig受体融合蛋白 联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX SASP HCQ
11、MTX SASP MTX HCQ MTX CyA MTX LEF等 联合小剂量激素和 或生物制剂 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 针对性药物起于生物治疗 生物制剂 针对细胞因子针对细胞间信号传递针对B细胞 传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展 已上市治疗RA的生物制剂 TNFa阻滞剂英夫利昔单抗 infliximab 依那西普 益赛普 etanercept 阿达木单抗 adalimumab IL 1R拮抗剂IL 6单抗CTLA4 Ig融合蛋白抗CD20单抗等 RA中激素的使用 最可靠 最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 中大剂量激素并联合DMARDs 作为桥治疗 bri
12、dgetherapy 可以更有效的控制病情 外科治疗类风湿关节炎患者经过内科积极正规的药物治疗 病情仍不能控制时 为防止关节的破坏 纠正畸形或改善生活质量 可考虑手术治疗 但手术并不能根治类风湿关节炎 故术后仍需内科药物治疗 1 滑膜切除术 2 人工关节置换术 3 其他软组织手术 4 关节融合术 1 早期治疗达标控制 tightcontrol临床缓解 RA治疗EULAR2009提出 inflammationcausesdamageearlydiagnosisisreliableearlytreatmentavoidsdamageearlyinterventionhaslongtermbenef
13、it RA病程的划分 3 6月 6 24月 24月 相当于长期慢性病程 相当于中期病程 相当于疾病早期 3 6 6 24月 24月 Arthritis Rheumatism ArthritisCare Research Vol 59 No 6 June15 2008 pp762 784 EULAR2010推荐意见目标治疗 Treat to Target RA治疗主要目标 临床缓解 或低疾病活动度在整个治疗过程中始终以缓解为治疗方向 合理使用DMARDs 密切随访 掌握评价系统 预后 影响预后的因素 疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性 死亡原因内脏血管炎 感染 淀粉样变性等 小结 类风湿关节炎是一种以慢性 进展性关节炎为主要表现的系统性自身免疫性疾病 有高度致残性 联合应用87年ACR诊断标准和2010ACR EULAR可使绝大部分患者得以确诊 强调目标治疗 T2T 尽早积极治疗 规范治疗 联合治疗 治疗过程中密切观察 严格管理 重视RA患者的个体化治疗 包括患者的依从性 患者对方案的理解及认可程度 合并症的治疗 药物安全性 治疗的费用等 Thanks
