《消化道穿孔与腹腔真菌感染ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道穿孔与腹腔真菌感染ppt课件（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、消化道穿孔与腹腔真菌感染 重庆医科大学附属第一医院中心ICU徐昉 ICU真菌感染病例分享 2019 1 病例资料 余 男 64岁5年前 反复中上腹疼痛 以中上腹和右上腹为主 与进食无关 可自行缓解 2年前 突发右上腹绞痛 B超证实胆囊结石伴炎症 未治疗自行缓解 3月前 上述症状再发 未治疗自行缓解 2019 2 基础疾病糖尿病10年 血糖控制6 10mmol L无糖尿病肾病高血压不明确 2019 3 10天前 体检 上腹部增强CT 30min中上腹剧痛 心累 气促 全身酸痛 造影剂过敏 应对性治疗结局 腹痛难忍呼吸困难未明确诊断机械通气ICU 2019 4 7天前 腹痛持续 板状腹 严重呼吸困
2、难 休克感染性休克 腹膜炎 ARDS腹膜炎的原因 院外会诊 2019 5 院外会诊腹腔穿刺 大量浑浊液体 涂片大量真菌消化道穿孔 2019 6 腹腔引流液X片 高密度征象 消化道穿孔 术中发现 十二指肠巨大溃疡5 5cm穿孔溃疡缝合 修补 胃造瘘 空肠造瘘 2019 7 术后1 3天ICU机械通气营养支持奥美拉唑抗感染 亚胺培南 去甲万古霉素 氟康唑二次院外会诊 2019 8 电解质 K 5 5mmol L肾功能 Cr325umol L UREA293mmol L心肌酶谱 CK1917u L CK MB29u L血常规 WBC24 1 109 L N0 96Hb101g L PLT140 10
3、9 L肝功能 ALT127u L AST238u L血气分析 PH7 09 PCO258mmHgPO275mmHg BE 12 2019 9 心电图 心房扑动 完全性右束支传导阻滞腹水培养 嗜麦芽假单胞菌 铜绿假单胞菌 3 克柔念珠菌 3 2019 10 体格检查 T37 8 P124次 分 BP133 81mmHg嗜睡双下肺呼吸音低心脏不大 心率124次 分 律不齐腹部饱满 见造瘘管 伤口辅料少许渗血渗液 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 中下腹明显 肠鸣音3次 分四肢肌力正常 病理反射 2019 11 入院诊断 剖腹探查术后 十二指肠溃疡穿孔修补术胃造瘘术空肠造瘘术腹腔引流术急性弥漫性腹膜炎腹腔真
4、菌感染肺部感染2型糖尿病心房扑动 MODSARDS急性肾功能不全急性肝功能不全急性心肌损害高钾血症代谢性酸中毒低蛋白血症胆囊结石完全性右束支传导阻滞 2019 12 治疗困境 内环境如何稳定 肾功能衰竭的原因和地位如何 抗感染方案如何选择 修补口瘘会不会发生 什么时候发生 2019 13 内环境稳定酸中毒高钾血症肾功能衰竭的原因和地位如何 2019 14 抗感染方案如何选择 抗真菌培养药敏 氟康唑 耐药 伊曲康唑 耐药 伏立康唑 敏感 2019 15 矛盾1 唑类的交叉耐药 ARTEMISDISKSurveillanceProgram Pfaller JClinMicrobiol2007 氟康
5、唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性 抑菌圈 S 17mm SDD14to16mm R 13mm 2019 16 矛盾2 急性肾功能不全Cr325umol LUREA293mmol L伏立康唑 静脉制剂的赋形剂 磺丁 环糊精可在肾脏蓄积肾功能不全患者使用静脉制剂需密切监测血清肌酐水平 肌酐清除率小于50ml min不能使用静脉注射 DimitriosI Zoniosetal HallucinationsduringVoriconazoleTherapy ClinicalInfectiousDiseases2008 47e7 10 2019 17 01234567891011 20 15 10 5 0
6、VRC每日剂量 mg kg day VRC谷浓度 mg L CYP2C19WT CYP2C19non WT 肝脏毒性概率 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 VRC谷浓度 g mL 012345678910 体重中位数52 8kg 5 8kg34 5 患者中观察到肝脏毒性 其伏立康唑血谷浓度 3 9 g mL Matsumotoetal IntJAntimicrobAgent2009 34 91 94 日本患者中伏立康唑血药谷浓度 肝脏毒性 CYP2C19基因型的相关性 n 29 矛盾3 肝脏毒性肝功能不全患者需监测肝功能 2019 18 伏立康唑 Other 2019 19 克柔念珠
7、菌最先是由Langenbeek在1839年从一名斑疹伤寒患者的颊部溃疡中发现的 75年后 Castellani发现克柔念珠菌可以使人类致病于热血动物体内的 致病性和毒力均很低的一种共生菌 2019 20 广泛存在于自然界的一种兼性腐生菌 第5种重要的菌种 排在白念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌和近平滑念珠菌之后 D 甘露聚糖是念珠菌细胞壁重要成分 与念珠菌抗原性有关 2019 21 白色念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 高里念珠菌 葡萄牙念珠菌 黄曲霉菌 烟曲霉菌 土曲霉菌 黑曲霉菌 构巢曲霉菌 假热带念珠菌 白色念珠菌属 非白色念珠菌属 曲霉属 BartizalK Gi
8、llCJ AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997 41 2326 2332WingardJR LeatherHL Oncology2001 15 3 351 364 2019 22 卡泊芬净 首日负荷剂量 70mg 1d 标准剂量 50mg 次 每日一次 13d 注射时间 1小时 2019 23 抗感染方案如何选择 抗细菌药物美洛培南 1givgttQ8H替考拉宁 400mgQ12H400mgQD 2019 24 治疗方案汇总 卡泊芬净美洛培南替考拉宁机械通气CRRT 目的 床旁纤支镜灌洗和培养腹腔引流和伤口渗液培养TPN白蛋白 血浆补充 2019
9、 25 2019 26 治疗后3天 稳定 血气 PH7 385 PCO239mmHgPO2138mmHg BE 1电解质 K 3 3mmol L Na 147mmol L肾功能 Cr200umol L UREA16 2mmol L血常规 WBC7 49 109 L N0 856Hb115g L肝功能 ALT34u L痰培养 铜绿假单胞菌 A 再次培养 2019 27 治疗后5天 吻合口瘘 出血 引流管引流量增多 颜色鲜红切口有红色液体流出 量较大加压包扎思他宁6mgiv泵入QD洛赛克 80 8 策略美兰标记输血 血浆 白蛋白 冷沉淀次日 增强CT 2019 28 治疗后7天 VAP 泛耐药感染
10、 痰培养 铜绿假单胞菌 B 舒普深 米诺环素血气 PH7 340 PCO250 1mmHgPO2131mmHg BE1电解质 K 3 3mmol L Na 149mmol L肝下引流 100ml 黑褐色 胃造瘘100ml 2019 29 治疗后10天 序贯脱机 治疗后14天 脱机 拔除气切导管无创通气治疗 成功脱机2日后转肝胆外科 2019 30 小结1 消化道与真菌 胃肠道是人体内最大的菌库 500多种微生物占居相应靶位 靶位效应 互相拮抗 但相辅相存 形成 定植状态 菌群间靶位重分配 有的菌群尤其发酵菌群和真菌靶位量急剧增加 生理性菌群拮抗平衡破坏 出现菌群紊乱 2019 31 在萎缩性胃
11、炎为主的慢性胃病患者的胃液和胃粘膜涂拭标本中 真菌的检出率分别为97 5 和21 2 胃内优势菌株为曲霉菌属 在十二指肠引流液中 真菌分离66 7 优势菌属均为念株菌属 2019 32 长期禁食 广谱抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂和制酸剂的应用 营养不良 糖尿病等是引起胃肠道真菌感染的常见高危因素 2019 33 AKI肾功能衰竭 是否可逆在治疗中的地位 小结2 危重病患者的综合救治 2019 34 小结3 抗真菌药物的选择 培养的可信度 来源 培养基 敏感性基础病情的重要地位器官功能状态的评估 肝肾功能 量体裁衣 2019 35 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 谢谢 2019 38
