《胸膜疾病的诊断与治疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸膜疾病的诊断与治疗ppt课件（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸膜疾病 2019 1 胸腔积液 pleuraleffusions 2019 2 概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体 起润滑作用 胸腔内液体处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 产生胸水 2019 3 胸膜腔示意图 2019 4 概述 呼吸内科疾病25 30 与胸膜病变有关结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液 恶性胸腔积液居第二位美国报道内科重症监护病房62 的患者伴有胸腔积液肺癌 乳腺癌和淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见的3大病因 分别占48 6 20 6 和8 7 2019 5 胸腔积液的循环机制 胸腔内液体的循环
2、和胸腔积液产生的机理 2019 6 胸腔积液产生的新机制 大动物脏层胸膜是壁层胸膜的5倍 厚约100um 由体循环支气管动脉和肺循环供血 脏层胸膜密度高于壁层胸膜 淋巴管不与胸膜腔相通 壁层胸膜间皮细胞间有许多微孔与周围淋巴腔隙相接 微量导管法提示胸腔内垂直压力梯度使胸液从肺顶区流向肺底区 生理性胸液是在胸腔尖顶区由壁层胸膜产生 在胸腔最基底区 由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴微孔吸收 2019 7 2019 8 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压30 胶体渗透压34 腔内负压 5 胶体渗透压 5 24 34 胸液循环与有关压力 cmH2O 关系示意图 结果 35 29 6 29 29 0 2
3、019 9 根据胸腔积液的发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜淋巴引流障碍损伤性血胸 脓胸 乳糜胸医源性 2019 10 临床表现 症状 体征与原发疾病 积液量以及积液产生的速度有关 局部 呼吸困难 胸痛 咳嗽 胸闷 心悸 气促全身 发热 乏力 消瘦 2019 11 体征 与积液量有关 积液量少于0 3L时症状多不明显 可有胸膜摩擦感或胸膜摩擦音 若超过0 5L 患者渐感胸闷 积液量增多后 胸痛亦渐缓解 但呼吸困难渐加剧 局部叩浊音 呼吸音减低 大量积液时纵隔脏器受压 心悸及呼吸困难更加明显 患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 叩浊 呼吸音减低或消失
4、2019 12 视 触 叩 听 2019 13 实验室和辅助检查 实验室检查胸部X线和CT检查B超检查胸膜活检胸腔镜检查 2019 14 实验室检查 胸液外观 颜色 透明度 气味胸液细胞学 红细胞 5 109 L为肉眼血性 白细胞 10 109 L为化脓性胸液PH和葡萄糖 胸液病原体检查 细菌培养 抗酸染色胸液生化 蛋白 胆固醇 LDH ADA免疫学检查 肿瘤标志物 CEA 2019 15 渗出液漏出液外观色较深 透明 有时微混 浅黄色透明 可为浆液性 纤维素浆液多为浆液性 性 脓性 血性 乳糜性 比重 1 018 1 018细胞常 500 106 L常 100 106 L急性化脓性炎症时以中
5、性粒主要为间皮细胞细胞为主 慢性炎症时以淋巴细胞为主 恶性胸水可找到癌细胞PH常小于正常值葡萄糖低于血清中水平等于血清水平病原体可找到致病菌无致病菌蛋白质 30g L 30g L胸水中蛋白 血清蛋白 0 5 0 5Rivalta试验阳性阴性 2019 16 渗出液漏出液类脂胸水胆固醇 1 56mmol L 1 56mmol L胸水胆固醇 0 3 0 3血清胆固醇酶LDH 200U 200胸水 血清LDH 0 6 0 6ADA 45U L免疫学检查CD4 增高 干扰素 200pg ml肿瘤标志物CEA 20ug L胸水 血清CEA 1NSECYFRA211端粒酶 2019 17 X线和CT检查
6、积液量 300ml 肋膈角变钝Eillis线大量积液 一侧胸腔均匀一致密度增高影 心影及纵隔推向健侧包裹性积液形态由所在部位决定 2019 18 2019 19 2019 20 2019 21 2019 22 B超 定性 定量 定位 2019 23 经皮胸膜活检 阳性率40 75 2019 24 胸膜活检1 鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变 必要时经胸腔镜活检 2 结核病时 病理检查及结核菌培养 3 脓胸或有出血倾向时不宜活检 2019 25 胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查A 能全面的检查胸膜腔B 可在直视下多处活检C 恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检 2019 26 胸腔镜检查 阳
7、性率可达70 90 2019 27 胸腔积液的诊断要点 有无胸腔积液 症状和体征 X线检查 超声波检查 2019 28 渗出液和漏出液的鉴别胸穿抽液 漏出性胸腔积液渗出性胸腔积液血性胸腔积液乳糜性胸腔积液 Light标准 胸液蛋白 血清蛋白 0 5胸液LDH 血清LDH上限的2 3或 200IU L胸液LDH 血清LDH 0 6 2019 29 3 胸腔积液病因一 漏出液 1心衰 2上腔静脉阻塞 3缩窄性心包炎 4肝硬化 5肾病综合征 6急性肾小球肾炎 7腹膜透析 8黏液性水肿 9药物过敏 10放射反应二 渗出液 1 浆液性 1感染性疾病 2恶性肿瘤 3肺栓塞 4结缔组织疾病 5气胸 6Mei
8、gs综合征 7胸部手术后 2 脓胸 1结核性 2肺部感染 3外伤 食管穿孔 气胸 胸腔穿刺术后继发感染 3 血胸 1恶性肿瘤 2外伤 3血气胸 4胸主动脉瘤破裂 5冠脉搭桥术后 6肺栓塞 4 乳糜胸 1外伤致胸导管破裂 2丝虫病 3癌细胞致胸导管阻塞 2019 30 鉴别诊断注意 起病缓急 发热 胸痛 衰弱等全身或肺胸局部症状呼吸困难 能否平卧 有无下肢水肿 有无腹水或腹部肿块 浅表淋巴结肿大 关节或皮肤病变 结合血象 X线 B超 胸液检查 PPD 必要时胸膜活检 2019 31 结核性胸液与恶性积液鉴别 结核性胸液1 年轻患者多 多有发热 PPD 体检除胸液体征外无重要发现 2 胸液呈草黄色
9、 Lc为主 PH 7 30 ADA活性明显高于其他原因 CEA及铁蛋白并不增高 胸膜活检阳性率较高 3 若未经有效抗结核治疗 随访五年约有1 3可能有肺内或肺外病变 4 老年结核性胸膜炎患者可无发热 PPD 2019 32 2019 33 恶性胸液1 多呈血性 大量 增长迅速 2 PH 7 4 CEA 20ug L LDH 500U L 3 常由肺癌 乳腺癌转移至胸膜 2019 34 临床难以鉴别时 1 可抗结核治疗 监测病情及随访化疗效果 2 若PPD 且抗结核化疗无效 仍考虑由肿瘤所致 3 结合胸液脱落细胞检查 胸膜活检 阳性诊断率45 70 胸部影像 CT MRI 纤支镜 胸腔镜 70
10、100 有助于鉴别诊断 4 如仍难以确定 若无特殊禁忌 可考虑剖胸探查 2019 35 类肺炎性胸腔积液 由于肺炎 肺脓肿和支气管扩张等引起 有发热 咳嗽 咳痰 胸痛等症状 血白细胞增高 中性粒细胞增加伴核左移 先有原发病表现 后出现胸腔积液 积液量一般不多 胸水成草黄色甚或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 2019 36 治疗 2019 37 一般治疗胸腔抽液 首次 700ml 继而 1000ml注意抽液量 防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生胸腔闭式引流原发疾病治疗 抗结核治疗 糖皮质激素 一 结核性胸膜炎 2019 38 胸腔排液 少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺作用
11、 1 有助于诊断 2 可解除肺及心 血管受压 改善呼吸 防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚 使肺功能免受损伤 3 减轻毒性症状 T下降 使肺脏迅速复张 4 大量积液每周2 3次 直至胸液完全吸收 2019 39 不良反应与治疗方法1 过多 过快可使胸腔压力骤降 发生肺水肿或循环障碍 应立即吸氧 酌用糖皮质激素及利尿剂 控制入水量 监测病情及酸碱失衡 2 抽液时出现胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 面色苍白 脉细 四肢发凉 应立即停止抽液 平卧 必要时0 1 肾上腺素0 5mliH 密切观察病情 注意BP 防止休克 2019 40 糖皮质激素 作用减轻机体的变态反应及炎症反应 改善毒性症状 加速胸液吸收 减少
12、胸膜粘连或胸膜肥厚 适应征结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重 胸液较多时 2019 41 方法1 抗结核化疗时加用 2 泼尼松或泼尼松龙25 30mg d tidpo3 T正常 全身毒血症状减轻消退 胸液明显减少时 应立即减量至停用 停药速度不宜过快 否则易出现反跳现象 疗程4 6周 2019 42 二 类肺炎性胸腔积液和脓胸 病因1 多数为细菌性脓胸 病原菌 G 杆菌 绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见 金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 厌氧菌 2 少数由结核菌 真菌 放线菌 奴卡菌所致 3 肺炎并发脓胸为单一菌感染 肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染 使用免疫抑制剂的患者 真菌及G 杆菌常见 201
13、9 43 治疗原则 控制感染引流胸腔积液促使肺复张恢复肺功能 2019 44 急性脓胸治疗1 控制感染 全身及胸腔应用有效抗生素 2 引流胸液反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流 2 碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔 注入适量抗生素及链激酶 有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔 以免细菌播散 2019 45 慢性脓胸治疗1 外科胸膜剥脱术 2 一般支持治疗 给予高能量 高蛋白 及富含维生素的食物 纠正水 电解质紊乱及维持酸碱平衡 少量多次输血 2019 46 肺炎旁胸腔积液和脓胸的分类和治疗 2019 47 三 恶性胸腔积液 1 全身化疗 部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效 2 局部放疗 淋巴结有转移者 3
14、 胸腔局部化疗 抽吸胸液后 胸腔内注入阿霉素 顺铂 氟尿嘧啶 丝裂霉素 硝卡芒芥 博莱霉素 有助于杀伤肿瘤细胞 减缓胸液产生 引起胸膜粘连 2019 48 4 胸腔内注入生物免疫抑制剂 短小棒状杆菌疫苗 CP IL 2 干扰素 干扰素 淋巴因子激活的杀伤细胞 LAK 肿瘤浸润性淋巴细胞 TIL 可抑制恶性肿瘤细胞 增强淋巴细胞局部浸润及活性 使胸膜粘连 5 封锁胸膜腔 胸腔插管将胸液引流完后 注入胸膜粘连剂 如四环素 红霉素 滑石粉 使两层胸膜粘连 避免胸液再度形成 可同时注入少量利多卡因及地塞米松 减轻发热及疼痛等不良反应 2019 49 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 谢谢 2019 52
