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1、国家开放大学（中央广播电视大学）报名登记表（二O一 年 季）基本信息姓 名性 别政治面貌照片证件类型证件号码出生日期民 族在职状况分布情况婚姻状况学费来源户口性质籍 贯户籍所在地手机号码固定电话E-mail通信地址邮 编报名信息专业层次专业名称教学点名称福建电大开放教育学院是否电大毕业是/否最高学历原学历层次原毕业学校毕业时间原学科原学科门类原学历所学专业原学历毕业证书编号原学历证明材料证明材料编号原学历姓名原学历证件号码入学测试成绩综合大学语文/高等数学学生本人郑重确认并承诺：1.本人已阅读中央广播电视大学开放教育招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成
2、人教育范畴，采取业余学习形式。2.本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。3.本人愿意按要求提交相关材料，接受广播电视大学、教育部组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。学生本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日 经办人： 教学点审核意见审核人省级电大审核意见审核人盖章 年 月 日盖章 年 月 日
