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1、一例直肠癌患者围手术期护理 胃肠外科蒋文艳 查房目标 01 掌握直肠癌疾病相关知识 02 掌握直肠癌围手术期护理 03 了解直肠癌手术相关知识 04 胃管非计划拔管的集束化管理 一 病史汇报 床号 6床姓名 方锦巧性别 男年龄 67岁住院号 201704727民族 汉族婚否 已婚职业 务农文化程度 初小家族史 无家族遗传性病史患者医保类型 新农合患者系 大便带血伴大便习惯改变2年 入院 门诊拟 直肠癌 于2017 4 17入住我科 现病史 患者于2年前无明显诱因下出现大便带血 腹泻与便秘交替 未予特殊重视 目前偶有大便失禁伴便血加重 柏油样大便 病程中无进行性体重下降 外院肠镜示 1 直肠新生
2、物2 结肠多发息肉查体 直肠指检距肛门约5cm处可扪及直径约2cm大小包块 退指指套无血染 入院评估 ADL100分 Morse0分 Bbraden23分 导管0分 营养风险1分 深静脉血栓10分 护理体检 生命体征 T 36 4 P 76次 分R 18次 分BP 144 90mmHg 实验室检查 01 VALUE 02 03 04 05 抽血化验 CT检查 心电图 窦缓 53次 分 肺功能 心血管彩超 各项术前准备完善 2017年4月19日在全麻下行 直肠癌根治术 预防性回肠造瘘术 术毕于16 15返回病房 术后诊断 直肠癌 术后血压110 68mmHg HR 70次 分 氧饱和 96 呼吸
3、 18次 分 术中探查未见转移 肿瘤未侵及浆膜 距肛门约5cm 术后评估 日常生活功能评估 10分皮肤完整性评估 14分住院病人跌倒 坠床危险因子评估 20分管道滑脱危险 14分营养风险评分 2分深静脉血栓形成危险评分 10分 患者神志清楚 呼吸平稳 查体 带回肛管一根 外露 12cm 骶前引流管一根 外露 8cm 尿管一根 各引流管予妥善固定 保持通畅 教育告知 右颈内中心静脉置管一根 深 14 5cm 切口敷料外观清洁干燥 腹带加压包扎 术后给予吸氧 心电监护 禁食水 遵医嘱予抑酸 抗感染 营养补液等对症支持治疗 术后疼痛趋势图 当日手术 4月20日 术后第一天 患者生命体征平稳予停吸氧
4、停心电监护 切口辅料外观干燥无渗血 各引流管在位通畅 给予定时挤压 告知患者及家属术后相关注意事项并协助患者下床活动 4 20患者下床活动4 24肛门排气 患者尿管引出暗褐色尿液 与术中损伤膀胱有关 医嘱与NS膀胱冲洗 4 26日尿液颜色变淡 尿管拔除 患者小便自解 4 23日患者因腹胀 医嘱予胃肠减压 患者自行拔管 4 25日患者腹胀症状未见好转 医嘱予胃肠减压 24小时引出草绿色液体80ml 4 26日引出80ml4 27日引出210ml4 28日引出200ml4 29日引出5ml4 30日引出ml5 1 4 28日患者腹胀未缓解 在局麻下性左下腹造瘘开放术 流出大量粪水 于16 00返回
5、病房 患者腹胀缓解 医嘱予夹闭胃管 二 护理查体 三 疾病相关知识 01 03 02 04 临床表现 发病原因 手术方式 辅助检查 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌 位置低 容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断 但因其位置深入盆腔 解剖关系复杂 手术不易彻底 术后复发率高 中下段直肠癌与肛管括约肌接近 手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题 也是手术方法上争论最多的一种疾病 直肠癌的病因目前仍不十分清楚 其发病与社会环境 饮食习惯 遗传因素等有关 直肠息肉也是直肠癌的高危因素 目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高 食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素 临床表现 1 早期直肠癌
6、多数无症状 2 生长期 到一定程度时出现排便习惯改变 血便 脓血便 里急后重 便秘 腹泻等 3 大便 逐渐变细 晚期则有排便梗阻 消瘦甚至恶病质 4 肿瘤 侵犯膀胱 尿道 阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状 阴道流出粪液 骶部及会阴部疼痛 下肢水肿等 1 直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤 约80 的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现 可触及质硬 凹凸不平肿块 晚期可触及肠腔狭窄 肿块固定 指套见含粪的污浊脓血 2 直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查 在直视下协助诊断 观察肿块的形态 上下缘以及距肛门缘的距离 并采取肿块组织作病理切片检查 以确定肿块性质及其分化程度 位于直肠中 上段癌肿 手指
7、无法触到 采用乙状结肠镜检是一种较好的方法 3 钡剂灌肠 纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大 故不列为常规检查 仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用 实验室检查 4 盆腔磁共振检查 MRI 了解肿瘤的部位 以及与周围邻近结构的关系 有助于术前临床准确的分期 制定合理的综合治疗的策略 例如 先手术还是先放疗 5 腹盆腔CT可了解肿瘤的部位 与邻近结构的关系 直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移 对直肠癌的分期很重要 6 胸部CT或胸部X线检查了解肺部 胸膜 纵隔淋巴结等有无转移 实验室检查 手术治疗 病灶局部切除 根治性切除 保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部
8、切除术 手术方式的改变 手术理念的改变 根治切除 挽救生命 根治 保存功能 提高生活质量 过去 现在 直肠癌手术方式 直肠癌前切除术 Dixon术 经腹会阴联合切除术 Miles 术 拖出式直肠切除术Hartmann术经肛直肠肿物切除术 经腹会阴联合切除术 Miles 术 适用范围 位于齿状线上7cm内的直肠肿瘤切除 乙状结肠及其系膜 直肠 肛管 肛提肌 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤 血管特点 创伤较大 腹部保留永久结肠造口 30 我科最常见的三种手术方式 Hartman Miles Dixon 腹会阴直肠癌联合切除术即A P切除术 又称Miles手术 这是治疗直肠癌的经典术式 1908年M
9、iles首先详细描述了这种手术的操作过程 手术要求将肛门 肛管 直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除 还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织 盆底腹膜等 并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道 现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术 在诸多方面有所改良 这主要表现在 适应证的改变 许多病例已由后来的一些保肛手术所替代 此种改变的理论基础是对直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识 骶前间隙及会阴部伤口的处理 Miles只用敷料填充伤口 任其开放等待二期愈合 而现在一般将会阴部伤口一期缝合 骶前间隙内放置胶管引流 淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保
10、留的功能性扩大淋巴结廓清 与Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除 腹壁造口技术 在这方面有了许多的研究和改进 Hartmann术 适用范围 肿瘤局部浸润严重或转移广泛时 为解除梗阻和患者痛苦行的姑息性手术特点 将有肿瘤的肠断有限切除 封闭直肠远端 留乙状结肠造口 经腹将直肠癌病灶切除后 将远侧直肠残端关闭 并将乙状结肠造口于左下腹部 适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例 经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者 还可考虑行结肠直肠吻合 消除造口以改善生存质量 直肠癌前切除术 Dixon术 适用范围 距离齿状线7cm以上的直肠肿瘤切除 乙状
11、结肠和直肠的大部分特点 损伤性小 保留肛门 切除直肠中上段 乙状结肠和直肠下段吻合 小肠拉出左下腹行预防性造口 四 围手术期护理问题 P1 知识缺乏 缺乏疾病相关知识护理措施 1 评估患者的认知水平和接受能力 2 向患者及家属介绍相关知识及手术的相关知识 3 对患者及家属提出的问题及时予以解答 O 患者及家属基本掌握相关知识 并得支持4 18 术前 P2 知识缺乏 缺乏术前准备相关知识护理措施 1 向患者及家属介绍相关知识及手术的相关知识 2 对患者及家属提出的问题及时予以解答 3 介绍手术医生的技术水平 鼓励患者战胜疾病的信心 4 告知患者术前肠道准备的相关知识 包括饮食 用药等 O 患者及
12、家属掌握术前准备相关知识 并得支持4 18 术前 术后护理问题 PC 出血 4 19 1 观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化 2 保持各引流管的通畅 观察引流液颜色 量 性质 如出现颜色鲜红 引流量异常增多应立刻通知医生做出处理 3 向病人或家属说明并发症产生的原因 使病人能够尽量的进行自我预防 4 严密观察患者有无腹痛 腹膜炎 腹腔脓肿的症状和体征 一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理 5 观察切口敷料有无渗血 并做好交接班O 患者未发生出血4 22 术后护理问题 P2导管滑脱的危险 患者导管滑脱危险因素评估14分4 19护理措施 1 向患者及家属交待各引流管的位置及意义 防止患
13、者自行拔管 2 妥善固定各引流管 加强巡视3 固定各类导管时 充分考虑导管长度适宜性 防止病人翻身时脱落4 如发生非计划拔管 按照导管滑脱应急预案处理4 28日患者导管滑脱评分10分 术后护理问题 P3有跌倒坠床的危险 患者Morse评分为25分 4 19 I 1 留陪护1人 指导患者和技术学会使用传呼系统 床尾悬挂标识 2 加强巡视 观察病情3 保持地面干燥无积水4 告知患者及家属有关跌倒的因素 减少危险因素的方法以及跌倒时的应对方式 以免造成更大伤害 术后护理问题 P4疼痛 疼痛评分 4分 4 19 I 1 协助患者采取相对舒适的卧位 给患者提供良好的病房环境 2 指导患者正确学会疼痛评估
14、方法3 患者咳嗽时 用双手协助按压切口 避免伤口震动引起疼痛4 控制可能影响患者疼痛的环境因素5 保证患者充足的睡眠以缓解疼痛O 患者疼痛缓解4 28日疼痛评分0分 术后护理问题 P5自理能力下降 与病人手术创伤有关4 19I 1 按时巡视病房 满足病人所需 做到四送到床头2 做好病人基础生活护理 将所需物品放置病人随手可及处 协助日常生活 3 鼓励并协助病人早期活动 并逐渐恢复自理 必要时护士协助 O 4 28日患者自理能力部分恢复ADL评分50分 术后护理问题 PC 吻合口瘘 4 19 I 1 观察患者腹部切口有无渗血渗液 观察患者体温及腹部体征2 保持引流管通畅 观察引流管颜色 量 性状
15、3 遵医嘱与补液 维持水电解质平衡O 患者未发生吻合口瘘4 28 术后护理问题 P7 缺乏术后康复相关知识 4 19 I 1 正确评估患者接受知识的能力2 制定宣教计划3 告知患者术后配合康复锻炼的必要性4 告知患者术后引流管 卧位 活动 并发症预防等注意事项O 患者掌握术后康复相关知识4 28 术后护理问题 P8 有深静脉血栓形成的危险 评分 10分 4 19 I 1 指导患者床上活动 早期下床 按摩小腿肌肉2 班班交接 观察患者下肢有无水肿及皮肤颜色3 认真听取患者主诉4监测血凝指标 必要时使用抗凝剂 患者入院时D 二聚体4 18 0 274 20 2 944 23 13 474 26 3
16、 234 29 3 75 4 24 4 25日患者使用低分子肝素钙皮下注射 4 29日急诊双下肢血管彩超示 双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成 P9 舒适的改变 与腹胀有关 4 23 I 1 及时倾听患者主诉 给予患者和家属心理护理2 早期活动3 术后按摩腹部 促进肠蠕动 恢复胃肠功能4 毛巾热敷 促进肠腔血液循环5 遵医嘱予持续胃肠减压 并预防患者自行拔管O 患者腹胀缓解 4 29 自升结肠 横结肠 降结肠作单向反复按摩 缓解腹胀不适 术后护理问题 P10 皮肤和组织完整性受损 与局部切口感染有关 5 1 I 1 定期监测体温变化2 严格交接班 观察患者切口敷料情况3 定期监测检验指标4 严格无菌操作 保持床单元与病房贞洁5 及时倾听患者关于切口的主诉 术后护理问题 五 集束化护理应用于胃肠外科胃管非计划拔管 1 背景 2016年我科发生5例不良事件 导管滑脱3件 2017年第一季度1例导管滑脱 第二季度发生1例导管滑脱 2 原因分析 a 喉部不适难以忍受 自行拔除 b 躁动 自行拔除 c 自觉疾病恢复 强行拔除 d 拒绝治疗 自行拔除 其他 如胃管管径粗 舒适度低 患者多汗及面部分泌物多
