八版教材产科部分主要变动

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1、八版教材产科部分主要变动八版教材产科部分主要变动 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 苟文丽苟文丽 2013 112013 11 1 1 子宫重量有变化子宫重量有变化 七版 第二章第二节 内生殖器 子宫重约50g 八版 第二章第二节 内生殖器 子宫重约50 70g 2 2 月经经期天数及正常总月经量有变化月经经期天数及正常总月经量有变化 七版 第三章第二节 月经及月经期的临床表现 经期一般为2 7日 平均3 5日 正常经量为30 50ml 八版 第三章第二节 月经及月经期的临床表现 经期一般为2 8日 平均4 6日 正常月经量为20 60ml 3 3 习惯性流产习惯性

2、流产 改命名改命名 并在处理上有重大变化并在处理上有重大变化 七版 第九章第一节 自然流产 习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者 近 年常用复发性流产取代习惯性流产 改为连续2次及2 次以上的自然流产 处理 当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征 兆时 应及时补充维生素E 肌注黄体酮注射液10 20mg 每日1次 或肌注绒促性素 hCG 3000U 隔日 1次 用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数 应安定患者情绪并嘱卧床休息 禁性生活 八版 第六章第一节 自然流产 复发性流产指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流 产 复发性流产大多数为早期流产 少数为晚期流产 处理 宫颈机能不全宫

3、颈机能不全应在孕14 18周行宫颈环扎术 术后 定期随诊 提前住院 待分娩发动前拆除缝线 若环扎术后有 流产征象 治疗失败 应及时拆除缝线 以免造成宫颈撕裂 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林 50mg 75mg d 或 和低分子肝素 5000IU 1 2次 d 皮下 注射 黄体功能不全黄体功能不全者 应肌内注射黄体酮20 40mg d 也 可考虑口服黄体酮 或使用黄体酮阴道制剂 用药至孕12周时 即可停药 甲状腺功能低下甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺 素 原因不明的复发性流产原因不明的复发性流产妇女 尤其是怀疑同种免疫性流产 者 可行淋巴细胞主动

4、免疫 或静脉免疫球蛋白治疗 取得一 定成效 但仍有争议 4 4 异位妊娠诊断异位妊娠诊断 治疗治疗 七版 第十一章第一节 输卵管妊娠 异位妊娠的诊断 1 血 hCG测定 2 超声诊断 3 阴道后穹窿穿刺 4 腹腔镜检查 5 子宫内膜病 理检查 治疗 1 期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自 然流产或被吸收 症状较轻而无需手术或药物治疗 期待疗法适用于 疼痛轻微 出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂证据 血 hCG 1000U L且 继续下降 输卵管妊娠包块直径 3cm或未探及 无腹腔内出血 八版 第六章第二节 异位妊娠 诊断 2 孕酮测定 血清孕酮的测定对判断正常 妊娠胚胎的发育情况有帮助 输卵管

5、妊娠时 血清孕 酮水平偏低 多数在10 25ng mL之间 如果血清孕 酮值 25ng mL 异位妊娠几率小于1 5 如果其值 5ng mL 应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠 治疗取消期待疗法 5 5 早产临产诊断标准早产临产诊断标准 七版 第九章第二节 早产 妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩 伴 宫颈管缩短 可诊断先兆早产 妊娠满28周至不足37周出现规 则宫缩 20分钟 4次 持续 30秒 伴宫颈缩短 75 宫 颈扩张2cm以上 诊断为早产临产 八版 第六章第三节 早产 先兆早产指有规则或不规则宫缩 伴有宫颈管的进行性缩短 早产临产需符合下列条件 出现规则宫缩 20分钟

6、4次 或60分钟 8次 伴有宫颈的进行性改变 宫颈扩张1cm以 上 宫颈展平 80 6 6 早产治疗早产治疗 八版 第六章第三节 早产 抑制宫缩治疗增加了阿托西班 是一种缩宫素的类似物 通 过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体 抑制由缩宫素所诱发 的子宫收缩 其抗早产的效果与利托君相似 但其副反应少 在 欧洲国家广泛使用 增加了终止早产的指征 下列情况 需终止早产治疗 宫 缩进行性增强 经过治疗无法控制者 有宫内感染者 衡量 母胎利弊 继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处 孕周已达34周 如无母胎并发症 应停用抗早产药 顺其自然 不必干预 只需密切监测胎儿情况即可 7 7 妊娠期高血压

7、疾病的变化妊娠期高血压疾病的变化 七版 第十章第一节 妊娠期高血压疾病 基本病理生理变化是全身小血管痉挛 全身各系 统各脏器灌流减少 对母儿造成危害 甚至导致母儿 死亡 选用硫酸镁注意事项 定时检查膝腱发射是否减 弱或消失 呼吸不少于16次 分 尿量每小时不少于 25ml或每24小时不少于600ml 八版 第七章第一节 妊娠期高血压疾病 明确了妊娠期高血压疾病是是妊娠与血压升高并存的一组疾病 可能病因 1 子宫螺旋小动脉重铸不足 2 炎症免疫过度激 活 3 血管内皮细胞受损 4 遗传因素 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 基本病理生理变化增加了内皮损伤及局部缺血 诊断 重度子痫前期 血压和尿蛋白持

8、续升高 发生母体脏器功能 不全或胎儿并发症 出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期 肾脏功能异常 少尿 24h尿量 400ml或每小时尿量 17ml 或血肌酐 106 mol L 低蛋白血症伴胸水或腹水 早发型即妊娠34周以前 发病 使用硫酸镁必备条件 膝腱反射存在 呼吸 16次 分钟 尿 量 17ml h或 400ml 24h 备有10 葡萄糖酸钙 血清镁离子有效治 疗浓度为1 8 3 0mmol L 超过3 5mmol L即可出现中毒症状 8 8 ICPICP诊断诊断 七版 第十章第二节 妊娠期肝内胆汁淤积症 血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据 八版 第七章第二节 妊娠期肝内胆

9、汁淤积症 血清总胆汁酸测定是诊断ICP的最主要实验证据 也是监测病情及治疗效果的重要指标 无诱因的皮肤 瘙痒及血清TBA 10 mol L可作ICP诊断 血清 TBA 40 mol L提示病情较重 9 9 妊娠期糖尿病诊断标准妊娠期糖尿病诊断标准 七版 第十七章第三节 糖尿病 诊断 1 年龄 30岁 2 临床表现 孕妇体重 90kg 3 实验室检查 糖筛查试验 OGTT 我国多采用75g糖耐量试验 指空腹12小时后 口服葡 萄糖75g 其正常上限为 空腹空腹5 6mmol L5 6mmol L 1 1小时小时10 3 10 3 mmol Lmmol L 2 2小时小时8 6 mmol L 38

10、 6 mmol L 3小时小时6 7mmol L6 7mmol L 其中有其中有 两项或两项以上达到或超过正常值两项或两项以上达到或超过正常值 可诊断为妊娠期可诊断为妊娠期 糖尿病糖尿病 仅仅1 1项高于正常值项高于正常值 诊断为糖耐量异常诊断为糖耐量异常 八版 第七章第三节 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病GDM诊断标准和方法如下 1 有条件的医疗机构 在妊娠在妊娠2424 2828周周 应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇 进行进行75g 75g OGTTOGTT OGTT的方法 OGTT前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨 最迟不超过上午9时 OGTT试验 前连续三日

11、正常体力活动 正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间静坐 禁烟 检查时 5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别抽取服糖前 服糖后1小时 2 小时的静脉血 从开始饮用葡萄糖水计算时间 放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化 酶法测定血浆葡萄糖水平 75gOGTT的诊断标准 空腹及服糖后空腹及服糖后1 1 2 2小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为5 1mmol L5 1mmol L 10 0mmol L10 0mmol L 8 5mmol L8 5mmol L 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDMGDM 2 孕妇具有DM高

12、危因素或者医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28周首先检查FPG FPG 5 1mmol L 可以直接诊断为GDM 不必再做75gOGTT 而4 4mmol L FPG 5 1mmol L 者 应尽早做75gOGTT FPG 4 4mmol L 可暂不行75g OGTT 3 孕妇具有GDM高危因素 首次OGTT结果正常者 必要时在妊娠晚期重复OGTT 未定期孕期检查者 如果首次就诊时间在妊娠28周以后 建议初次就诊时进行75g OGTT或 FPG检查 GDM的高危因素 孕妇因素 年龄 35岁 妊娠前超重或肥胖 1010 妊娠期贫血的诊断标准妊娠期贫血的诊断标准 七版 第十七章第四节 贫血 我国多

13、年一直沿用的标准为血红蛋白 110g L 红细胞计数 3 5 1012 L或血细胞比容 0 30 八版 第八章第三节 贫血 世界卫生组织的标准为 孕妇外周血血红蛋白 110g L及血细胞比容血细胞比容 0 330 33为妊娠期贫血 妊娠期贫 血分为轻度贫血和重轻度贫血和重度贫血 血红蛋白 6g为轻度贫 血 血红蛋白 6g为重度贫血 1111 胎儿窘迫诊断胎儿窘迫诊断 七版 第十六章第一节 胎儿窘迫 胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象 正常胎 心率为120120 160bpm160bpm 根据不同程度 羊水污染分3度 度浅绿色 常 见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色 提示胎儿急 性缺氧 度呈棕黄色

14、 稠厚 提示胎儿缺氧严重 八版 第十章第四节 胎儿窘迫 产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象 正 常胎心基线为110110 160bpm160bpm 10 20 的分娩中会出现羊水胎粪污染 羊水中 胎粪污染不是胎儿窘迫的征象 出现羊水胎粪污染时 如果胎心监护正常 不需要进行特殊处理 如果胎 心监护异常 存在宫内缺氧情况 会引起胎粪吸入综 合征 MAS 造成不良胎儿结局 1212 双胎妊娠处理双胎妊娠处理 七版 第十三章第一节 多胎妊娠 妊娠期处理及监护 3 有学者提出 妊娠20周开始每日口服钙剂2g可预 防妊娠期高血压疾病 4 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 发现胎儿畸 形 尤其是联体双胎

15、应及早终止妊娠 无明显畸形 定期 每3 4周一次 B型超声监测胎儿生长情况 发现双胎输血综合征 可在胎儿镜下用激光凝固胎盘 表面可见的血管吻合支 使胎儿存活率提高 八版 第十章第六节 多胎妊娠 妊娠期处理及监护 4 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 发现胎儿畸 形 尤其是联体双胎 应及早终止妊娠 对双绒毛膜 性双胎 定期 每4周一次 B型超声监测胎儿生长情 况 对单绒毛膜性双胎 应每2周B型超声监测胎儿生 长发育以期早期排除是否出现特殊并发症等 如有条 件 单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访 随 访的内容包括胎儿生长发育情况 体重估测相差 羊 水情况 多普勒血流评估 1313 肩难产处理肩难

16、产处理 七版 第十三章附 肩难产 肩难产可造成新生儿窒息 臂丛神经损伤 肱骨骨折 肺炎 肩难产处理 5 断锁骨法 八版 第十章附 肩难产 肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可 能是造成臂丛神经损伤的主要原因 而非由助产造成 其他并发症还包括股骨骨折 肩难产处理 1 请求援助和会阴切开 6 四肢 着地法 产妇翻转至双手和双膝着地 重力作用或这 种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状 态 在使用以上操作方法时 也可考虑使用此体位 1414 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 七版无此提法 八版 第十一章第一节 前置胎盘 凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史 此次 妊娠为前置胎盘 发生胎盘植入的危险约为 50 1515 复发性流产复发性流产 早产早产 胎膜早破统一手术时期胎膜早破统一手术时期 七版 第十六章第二节 胎膜早破 习惯性流产 宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈 口修补术 或于孕12 18周行宫颈内口环扎术 第九章第一节 自然流产 早产 宫颈内口松弛者 应于妊娠14 18周行宫 颈环扎术 第九章第二节 早产 胎膜早破 宫颈内口松弛者 于妊娠14 16周行 宫颈环扎术并卧床休息 八版 第