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1、瘢痕的防治 镇江市第一人民医院烧伤整形科何雪莲 瘢痕就是男人的勋章 目的要求 了解瘢痕的病因与病理 熟悉瘢痕的临床表现 诊断 重视伤情与医疗处置水平对病理性瘢痕发生的影响 了解瘢痕治疗措施 一 什么是瘢痕 scar 瘢痕是如何形成的呢 俗称 疤痕 瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称 它是人体创伤修复过程中必然的产物 从广义上说 没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合 但瘢痕生长超过一定的限度 就会发生各种并发症 诸如外形的破坏及功能活动障碍等 给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦 尤其是烧伤 烫伤 严重外伤后遗留的瘢痕 二 瘢痕的形成 瘢痕是创伤愈合的必然产物 瘢痕的形
2、成过程也即是皮肤创伤愈合过程 伤口愈合的两种形式 1 完全性修复 即由与原来损伤组织结构相同的细胞来修复 见于胎儿早期伤口的无瘢痕性愈合 皮肤受轻度擦伤 或由于浅 度烧伤 或皮肤受表浅的感染后所形成的损伤 一般累及表皮或真皮浅层 可以达到结构完整性和皮肤功能的完全恢复 2 瘢痕性修复 伤口在上皮化的同时以瘢痕性愈合而修复 凡损伤累及真皮深层及更深 如深 度以上烧伤 切割伤 感染 切取中厚皮片后的供皮区等 胶原的合成代谢与降解代谢之间失衡 胶原大量沉积 伤口愈合过程 伤口收缩 肉芽填充 上皮化 1 急性炎症期 数小时内便出现炎症反应 表现为充血 浆液渗出及白细胞游出 2 伤口收缩 2 3日后边缘
3、的整层皮肤及皮下组织由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用向中心移动 伤口迅速缩小 14天左右停止 手术切口愈合过程 3 肉芽填充 大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口 毛细血管大约以每日延长0 1 0 6mm的速度增长 第5 6天起成纤维细胞产生胶原纤维 随着胶原纤维越来越多 出现瘢痕形成过程 大约在伤后一个月瘢痕完全形成 手术切口愈合过程 4 上皮化 创伤发生24小时内 伤口边缘的基底细胞即开始增生 覆盖在肉芽组织表面 当这些细胞相遇时 则停止迁移 并增生 分化成为鳞状上皮 健康的肉芽组织对表皮再生十分重要 它可以提供上皮再生所需的营养及生长因子 三 瘢痕形成的相关因素 外
4、伤和感染 深II度以上的皮肤创伤张力 瘢痕增生易发生于张力高的部位种族 黑色人种和黑肤色的人较白色人种更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕 大约为3 5 1 15 1 白化病人尚未有瘢痕疙瘩的报道 部位 最常见于上背部 肩部 胸前部 上臂三角肌区 这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩 其次为有胡须的位置 而眼睑 前额 外生殖器 乳晕区 唇红等部位则较少发生病理性瘢痕 年龄 好发青春期家族倾向 瘢痕疙瘩有明确家族史 常染色体显性遗传 关于 瘢痕体质 四 瘢痕分类 病理分类 正常瘢痕 伤口愈合后局部平整 无增生异常瘢痕 病理瘢痕 伤口愈合后 成纤维细胞继续合成细胞外基质而表现为瘢痕增生者 病理瘢痕临
5、床按形态上分类 表浅性瘢痕 萎缩性瘢痕 增生性瘢痕 瘢痕疙瘩 线状瘢痕 蹼状瘢痕 凹陷瘢痕 桥状瘢痕 浅表性瘢痕 superficialscar 发生于表皮或真皮表层的瘢痕 由于皮肤受轻度擦伤 或由于浅 烧伤 或皮肤受表浅的感染后所形成 瘢痕除外表稍异于正常皮肤 表面粗糙或有色素变化外 局部平坦一般都无功能障碍 萎缩性瘢痕 atrophicscar 发生于皮肤全层与皮下的瘢痕 见于较大面积的三度烧伤 特别是深及脂肪层的创面 外观多平坦 与四周皮面相齐或稍低 表面平滑光亮 色素减退呈苍白或色素沉着呈暗褐色 质地柔软 基底松动可提捏 多见面 胸部 为增生性瘢痕萎缩的结果 一般不引起功能障碍 增生性
6、瘢痕 hypertrophicscar 发生于真皮深层的瘢痕 是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕 形状不规则 高低不平 潮红充血 质坚韧 常有烧灼 痛及瘙痒感 增生延续数月甚至几年 凡损伤累及真皮深层 如深 度以上灼伤 切割伤 感染 切取中厚皮片后的供皮区等 均可能形成 瘢痕疙瘩 keloid 实质上瘢痕疙瘩是皮肤上的一种纤维组织良性肿瘤 一般表现为高出周围正常皮肤的 超出原损伤部位的持续性生长的肿块 扪之较硬 弹性差 局部痒或痛 超出伤界是区别于其他瘢痕最大的特征 易出现于上颈 耳朵 胸部 肩部及上臂等处 大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别 一个观念
7、瘢痕一旦形成 即使采用最精细的手术方法 也只能使其得到部分改善 而不能彻底根除 重视伤情与医疗处置水平对病理性瘢痕发生的影响 五 主要预防措施 1 创面处理 彻底清创彻底止血不留死腔无张力对合尽早封闭创面 改良缝合技术使用相容性好的缝线或可吸收缝线特殊部位采用美容缝合 间断缝合示意图 结打在切口一侧 表皮 真皮 皮下 注意 缝合打结后结的位置 表皮下缝合示意 切口要与皮肤张力松弛线平行注意避免高危人群 避免好发部位 对于严重油性皮肤 汗毛孔粗大和存在粉刺的患者 应该考虑到术后有瘢痕增生的可能性 伤区的环境对瘢痕的发生也有密切的关系 缺氧可诱发瘢痕增生 伤区乳酸增多 自由基的产生都是引起病理性瘢
8、痕产生的重要因素 2 饮食预防 受伤或者是手术以后需要高蛋白饮食 但伤口 切口 愈合之后至少半年内应进食清淡食物 如各种青菜水果等 除猪肉 含热量略低 可以少量进食以外 尽量避免进食其它肉类 包括各种海鲜 什么不能吃 戒烟 忌酒 什么该吃 3 瘢痕的护理 瘢痕喜热怕冷 禁忌热敷瘢痕的表面应该经常涂抹护手霜 润肤霜一类的化妆品 防止瘢痕皲裂 六 主要治疗手段 1 非手术治疗 包括药物治疗 物理治疗手段 2 手术治疗 注意手术时机选择 1 非手术治疗 1 药物治疗 用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的药物非常多 目前临床比较常用或研究有一定苗头的主要有 皮质激素类药物 多肽生长因子 抗自由基制剂 钙离子
9、通道阻滞剂 维甲酸类 酶类 抗组织胺类以及中药制剂等 皮质激素类 去炎松 TriamcinoloneAcetonide 又名醋酸曲安奈德注射液 醋酸确炎舒松A注射液 其商品名为康宁克通 Kenalog 目前常用于病损内注射的皮质激素类药物 作用机制 抑制成纤维细胞的增生 抑制胶原蛋白的合成抑制 抗胰蛋白酶活性 增加胶原蛋白的降解 诱使成纤维细胞凋亡 用法 行增生性瘢痕或瘢痕疙瘩内注射每次用量10 40mg 注射器抽取加入2 利多卡因1 2ml 分多点注入病损内 每1 2周一次 4 8次为一个疗程对于瘢痕面积大于15cm2者 可采用复方液外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml 80mg 2 普鲁卡
10、因2ml 氟尿嘧啶注射液2ml 50mg 透明质酸酶l500u瘢痕内注射 1 2周注射1次 可注射3 15次 用药部位可能出现表皮下血性水泡的轻微并发症 经简单包扎处理 1 2周内可自然结痂愈合 病灶有抓伤伴皮肤感染者 禁止进行瘢痕内注射 不良反应 尽管药液中加有局麻药 但注射时仍可能有疼痛 若药液误注皮下 可能发生皮下组织萎缩 色素沉着和毛细血管扩张等 若经皮下吸收过多 对少数女性患者可影响月经周期和月经量 少数男性患者可出现阳痿 也有诱发活动性肺结核的病例 停药后均可恢复正常 注意事项 注意事项 1 严格无菌操作 注射部位以2 5 碘酒消毒 再以75 酒精脱碘 注射完成后针孔有出血点时应彻
11、底压迫止血 尔后用无菌纱布包扎创区或用创可贴将各注射针孔密封 以防细菌感染 2 注射时应严格掌握层次 只能将药液注入到瘢痕实体中 瘢痕会明显膨隆成苍白色 表面呈核桃皮样外观 注射层次过浅 易发生水疱 破溃 造成新的创面 3 注射时若瘢痕过大应分点注射 点间距1cm左右 每点注射药液浸润的范围可为0 5 1 0cm 进针时最好与瘢痕表面垂直 4 采用逐渐减量的原则5 注射2 3次后有明显副作用或无效 应及时停药 维甲酸 retinoicacid 类 是维生素A在体内代谢的中间产物 是维生素A类相关药物 它包括维甲酸 维胺酸 维胺酯 能促进上皮细胞生长 减少胶原合成 使成纤维细胞的DNA合成减少
12、抑制细胞生长 外用 异搏定 异搏定是一种抗心率失常的药物 是钙离子通道阻制剂防治瘢痕增生的机理是 通过阻断钙离子通道 调节细胞内的钙浓度 进而影响细胞周期mRNA的合成 使成纤维细胞发生球形变 减弱其产生与分泌胶原的能力 还能促进胶原酶增加 加强胶原的分解 导致瘢痕消退局部注射 间隔3周一次 3次为一疗程 别嘌呤醇 别嘌呤醇是治疗痛风的药物 又名痛风平 这是一种次黄嘌呤氧化酶抑制剂通过对前者的竟争性抑制而阻止自由基产生 对抗自由基的致瘢痕作用 中医中药 中医认为瘢痕与瘢痕疙瘩是气血壅滞 属疽症 是经络痹疽 邪毒与体内浊气 瘀血 痰湿搏结的病症 防治的对策是五步法 一是穿凿肿物 二是软坚散结 三
13、是疏通气血 四是排出邪浊 五是修复肌肤 内服通脉灵片对胶原合成有抑制效应 外用黑布膏 复方艾叶煎浸剂 鸦胆子软膏等均有一定疗效 用丹参配制的抗瘢痕软化膏经临床病例观察取得良好的疗效 丹参注射液 将脱脂棉球或纱布用复方丹参注射液浸透 而后平敷于皮损处 直到药液自然干透为止 每日外敷2次 1个月为1个疗程 可连续治疗2 3个疗程 此法简单有效 副作用少 病程越短 效果越好 是一些瘢龄时间短的患者的福音 有报道应用丹参注射液局部封闭治疗瘢痕疙瘩取得一定疗效 丹参除能改善局部微循环外 体外研究还证实其能抑制成纤维细胞的胶原合成 2 压迫疗法 通过使用弹力绷带缠绕肢体 对增生性瘢痕区施加压力 作用机制
14、使局部血流量减少 成纤维细胞发生退行性改变 使胶原酶抑制因子 巨球蛋白减少 胶原酶活性增强 造成胶原产生少而胶原分解多要有足够适度的压力 25 30mmHg 注意肢体血供早治疗 长期治疗 3 6个月 3 硅凝胶膜 国外的瘢痕敌 cica care 国产的瘢痕贴 作用机制 减少水分通透性 减少对毛细血管的需要 抑制毛细血管增生 减少胶原沉积使用时要求严密与病损面贴附 每天贴附时间越长越好 连续治疗至少 个月以上才可产生疗效 4 物理疗法 1 音频电 可部分或完全缓解自觉症状 使瘢痕不同程度的软化 变平 2 直流电离子导入 用浸有瘢痕软化液的布垫置于瘢痕处 通过直流感应电 将药物离子导入瘢痕组织内
15、 感应电流强度0 01 0 05mA cm2 1次 d 每次30min 20天1疗程 治疗数个疗程可显效 瘢痕软化液主要成份 秋水仙碱 去甲肾上腺素 二甲亚砜 蜈蚣 五倍子 铜钱草 红花 紫草及甘草等 3 冷冻治疗 是利用0 以下的低温 冷冻破坏瘢痕组织 以达到治疗瘢痕的目的 常用的冷冻源有二氧碳雪 氟利昂 液氮 利用他们超低温性 使瘢痕处的细胞外部或内部结冰 细胞脱水皱缩 细胞内溶质浓度变化 导致病灶坏死 脱落 5 放射治疗 用浅层 射线照射早期增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可产生一定的疗效所需 射线量为红斑量 约450R 的90 间隔5 6周照射一次 4 6次为一个疗程适用于面积不大的增生性瘢痕 瘢
16、痕疙瘩应用 线治疗瘢痕引起癌变问题要加以重视 6 激光治疗 新型激光利用瞬间的高能量作用 使组织产生气化或者使色素细胞发生爆破 既消除病变又不造成周围组织的烧伤 还能使胶原纤维变得平顺紧密 7 生物活性因子 在创伤修复与瘢痕增生的过程中 有多种生物活性因子参与并影响其进程 关系更为密切的多肽生长因子有 TGF bFGF PDGF EGF IGF 1 TNF IL 1等 其中TGF bFGF EGF PDGF IGF 1等因子在促进伤口愈合的同时 还不同程度地有促瘢痕增生的作用 而TNF IL 1 IFN 等则有抑制瘢痕形成的作用 8 基因治疗在瘢痕治疗中的前景基因疗法是在基因水平通过基因转移方法 应用基因工程和细胞生物学技术 将遗传物质导入某类患者的特定细胞内 使导入基因表达 以补充缺失或失去正常功能的蛋白质 或者抑制体内某种基因过量的表达 达到基因替代 genereplacement 基因修正 genecorrection 或基因增强 geneaugmentation 最终治疗疾病的目的 在成纤维细胞中引入 自杀基因 从基因水平抑制成纤维细胞分泌胶原的功能 进而从基因水平控制HS K
