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1、同济大学附属第十人民医院 宋力雯 双胎妊娠 定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠 multiplepregnancy 其中以双胎妊娠最多见 分类及发生率 一 单卵双胎monozygotictwins由一个受精卵分裂形成的双胎 约占双胎妊娠的30 发生率在全世界各地相仿 约为每250次分娩中发生1例 形成原因不明 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎联体双胎 二 双卵双胎dizygotictwins由两个卵子分别受精形成的双胎 约占双胎妊娠的70 发生率受下列因素影响 种族 表1几个国家的双胎妊娠发生率 遗传 母亲为双卵双胎者 其子代双卵
2、双胎发生率1 58 父亲为双卵双胎者 其子代双卵双胎发生率1 116 年龄与产次 小于20岁的初孕妇双胎发生率为35 40岁有四个以上孩子的经产妇的1 3 第一次妊娠双胎发生率1 3 第四次妊娠为2 7 6次妊娠者双胎发生率6 6 营养 身材高大者比矮小者双胎发生率高25 30 第二次世界大战期间 欧洲广泛的营养不良 双卵双胎的发生率显著下降 1994年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加 辅助生育技术 双胎特点 单卵双胎 遗传基因相同 性别 血型及其他表型完全相同 形成原因不明 发生率在全世界各地相仿 双卵双胎 遗传基因不完全相同 性别 血型相同或不同 其他表型不同 发生受多种因素影响
3、种族 遗传 母亲年龄和产次 营养以及辅助生育技术 双胎的分类及鉴别 受精13天后分裂 联体双胎 图1 B超诊断双胎妊娠绒毛膜的步骤 孕16周前 两个胎盘 双绒毛膜双胎一个胎盘 异性为双绒毛膜双胎 同性别羊膜囊间隔厚度 2mm 双羊膜双绒毛膜双胎羊膜间囊隔厚度 2mm 双羊膜单绒毛膜双胎双胎峰 两个胎盘融合处形成的三角形 人字形 结构产后检查胎盘及羊膜囊间隔有助于判断双胎类型 血型 指纹 鉴别双胎类型 诊断 病史临床表现产科检查辅助检查 1病史及临床表现家族史 孕前用促排卵药 辅助生育技术 早孕反应较重 中期妊娠后腹部增大快 体重增加过多 胎动频繁 2 产科检查子宫比孕周大 孕中晚期腹部触及多个
4、小肢体两个胎头或三个胎极 胎头较小 与子宫大小不成比例 在不同部位听到两个频率不同的胎心音 同时计数1分钟 胎心率相差10次以上 或两胎心音之间隔有无音区 3 辅助检查 B超检查 孕6 7周 两个妊娠囊孕9周 两个原始心管搏动孕13周后 两个胎头光环及各自拥有的脊柱 躯干 肢体等 多普勒胎心仪 孕12周后听到两个频率不同的胎心音 并发症 孕妇并发症围生儿并发症 双胎输血综合征 twim twintransfusionsyndrome 定义 TTTS是单绒毛膜双胎妊娠的并发症 通过胎盘间的动 静脉吻合支 血液从动脉向静脉单向分流 使一个胎儿成为供血儿 发生贫血 生长迟缓 另一个胎儿成为受血儿 发
5、生生长过快 心力衰竭 最终2个胎儿均死亡 TTTS产前诊断 性别相同单绒毛膜胎盘有血管吻合支体重相差 20 大胎儿羊水过多 小胎儿羊水过少 或固定胎 stucktwin 血色素相差 5g dLBrunerandRosemond 1993 TTTS的分级I羊水过多 羊水过少 供血胎膀胱可见 II供血胎膀胱不可见 III供血胎膀胱不可见 且任何一个胎儿出现异常多普勒血流 脐动脉舒张末期峰缺如或逆向 静脉导管逆流或脐静脉搏动 IV出现胎儿水肿V胎儿死亡 一个或两个 TTTS产后诊断产后检查胎盘及羊膜囊间隔确定为单绒毛膜妊娠双胎体重相差 20 血色素相差 5g dL双胎之小胎儿贫血 脐带缠绕 2020
6、 5 22 24 可编辑 联体双胎 conjoinedtwins 两个胎儿局部联接若联胎一大一小 小者为寄生胎 胸腹联胎 臀联胎 头联胎 寄生胎 双胎胎头交锁 处理 妊娠期处理 增加营养 注意休息 增加每日卧床休息时间 减少活动量 以减少早产和妊娠期高血压疾病的发生 定期产前检查 及早发现妊娠并发症如贫血 妊娠期高血压疾病和ICP等 及时治疗 监护胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危 终止妊娠指征合并羊水过多 有压迫症状胎儿畸形孕妇患严重合并症或并发症预产期已到未临产 胎盘功能减退者 分娩期处理 1 分娩前确定胎位 如第一胎为头位 且只有一胎胎头入盆 则可经阴道分娩 如第一胎为臀位或横位 则剖宫产终
7、止妊娠 2 注意宫缩及产程进展 如出现宫缩乏力 及时处理 3 严密观察胎心变化 4 第一胎娩出后 立即钳夹脐带 防止第二胎失血 助手在腹部固定第二胎为纵产式 阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂 密切观察胎心 宫缩 阴道出血 及时发现胎盘早剥 如无异常 等待自然分娩 第一胎娩出后15分钟仍无宫缩 则行人工破膜术 静滴缩宫素加强宫缩 使第二胎尽快娩出 如出现脐带脱垂 胎盘早剥或胎儿窘迫 可用产钳助产或臀牵引术 5 预防产后出血 临产时备血 第一胎娩出前建立静脉通路 第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素 同时注意子宫收缩和阴道流血情况 6 仔细检查胎盘是否完整 并判断是双卵双胎还是单卵双胎 如为单卵双胎 及
8、时检查新生儿是否有双胎输血综合征的可能 第一胎儿为臀位或横位 宫缩乏力致产程延长 经保守治疗效果不佳者 胎儿窘迫 短时间内不能经阴道分娩者 剖宫产指征 联体双胎 孕周 26周 严重妊娠并发症 需尽快终止妊娠者 如妊高征 胎盘早剥 三胎或三胎以上妊娠 羊水过少 定义 妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少 发生率为0 4 4 羊水量 50ml 围产儿死亡率高达88 病因 产生减少吸收 外漏增加不明原因 病因 胎儿畸形 以泌尿系统畸形为主 胎盘功能减退 宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配 肾血流量降低 尿生成减少 羊膜病变胎膜早破孕妇患病 利尿剂 吲哚美辛 临床表现及诊断 临床症状多不典型 胎动时腹痛 胎动减少 宫高腹围小 子宫紧裹胎儿感 子宫敏感 宫缩不协调 B超 AFV 2cm 1cm AFI 8cm 5cm 直接测量羊水量 300ml 胎心电子监护仪检查 对母儿影响 对胎儿影响 围产儿发病率和死亡率明显增高 死因 胎儿缺氧 胎儿畸形 早期 胎膜与肢体粘连 中晚期 骨骼肌肉畸形 羊水过少是胎儿危险的重要信号 对孕妇影响 手术产率和引产率 处理 羊水过少合并胎儿畸形 尽早终止妊娠 羊水过少合并正常胎儿 妊娠足月应终止妊娠 妊娠未足月 增加羊水量期待治疗 羊膜腔灌注 每次注入生理盐水200 300ml 10 15ml min 应用宫缩抑制剂 谢谢 2020 5 22 47 可编辑
