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1、胎儿超声心动图 四川大学华西第二医院超声科朱琦 四川大学华西第二医院超声科 胎儿超声心动图 一种应用于胎儿心脏的超声检查方法 文献最早报道于1964年 国外文献报道宫内心脏结构异常检出率约85 四川大学华西第二医院超声科 目前围产期心脏病学发展迅速 需要多学科的合作 包括超声医生 儿内 外科医生 产科医生 遗传病学医生 其中超声医生具有至关重要的作用 表现在对胎儿心脏结构异常 胎儿心律失常 胎儿心功能不全的产前诊断及治疗效果的监测 指导胎儿先心病的介入治疗等方面 四川大学华西第二医院超声科 先心病是小儿常见的先天性畸形之一 资料统计 在活产婴中发病率达8 11 出生缺陷死亡的围产儿死因中 先心
2、病是重要的死亡原因 新生儿约占20 婴幼儿约占50 心脏病变严重影响儿童的身心发育 导致儿童生存质量下降 部分先心病种已能手术和心导管介入治疗 但仍有不少严重心脏畸形不能手术根治或治疗效果不理想 四川大学华西第二医院超声科 胎儿心血管发育 胚胎发育的第三周末 胎儿心血管开始发育 胚胎发育的第八周心脏已基本成形 左 右房室 房 室间隔 两组房室瓣 两组半月瓣 主动脉 肺动脉 上 下腔静脉和肺静脉等均已存在 如果在这期间心脏的任何部位发育出现异常 就会形成各种类型的先天性心脏病 胎儿血液循环途径躯干 内脏 下肢静脉胎盘与母体交换 脐静脉 胎儿体内 静脉导管 下腔静脉门静脉 肝 肝静脉脐动脉 降主动
3、脉 动脉导管 肺动脉 右心室 右心房肺组织升主动脉 左心室 左心房 卵圆孔上腔静脉 四川大学华西第二医院超声科 必然存在的循环通道 未闭的卵圆孔 开放的动脉导管和静脉导管 脐动脉和脐静脉 四川大学华西第二医院超声科 四川大学华西第二医院超声科 检查指征一母亲方面 孕期有感染性疾病史 风疹 疱疹 水痘 流感 巨细胞等病毒 自身免疫性疾病史 系统性红斑狼疮 甲亢 风湿性病变 干燥综合征等 代谢内分泌疾病史 糖尿病 苯丙酮尿症等 四川大学华西第二医院超声科 母亲为35岁以上的高龄孕妇 有先心病患儿生育史或异常妊娠史如流产 宫内死胎 有先心病家族史 服用一些致畸药物 长期饮酒或吸烟导致胎儿酒精综合征
4、胎儿烟草综合征 接触有害环境及有害物质 有害气体 放射线 化学物质等 四川大学华西第二医院超声科 二胎儿方面 胎儿染色体异常 胎儿心律失常 尤其是心动过缓 胎儿羊水过多或过少 单一脐动脉脐带 胎儿发育迟缓 水肿等 胎儿心外畸形常与心血管畸形并存 如脑积水 消化道闭锁 脐膨出 膈疝 内脏外翻 四肢和颜面部畸形 肾脏发育不全等 特别提示1 目前 已经发现人工授精和试管婴儿的先天性心脏病发生率是正常人群的3倍 2 心脏结构异常中 约50 来源于低危孕妇 据文献报道低危人群的胎儿先心病发病率与高危人群没有明显的统计学差异 因此 建议胎儿超声心动图检查应作为常规产前筛查 四川大学华西第二医院 四川大学华
5、西第二医院超声科 胎儿超声心动图检查技术二维超声M型超声多普勒超声三维超声 四川大学华西第二医院超声科 胎儿超声心动图检查内容1 胎儿心脏形态 结构及血流心脏轴向 位置 与内脏关系 房室连接关系 心室与大血管连接关系 室壁厚度 心腔与大血管内径 间隔连续性 瓣膜结构与运动 大血管连续性 占位病变等 2 胎儿心律失常窦性心动过速 室上性心动过速 心房扑动 心房纤颤 室性心动过速 窦性心动过缓 完全性房室传导阻滞 房性早搏 室性早搏 伴有房室传导阻滞的快速型心律失常 3 胎儿心脏功能EF FS E A Tei指数 心血管整体评分 四川大学华西第二医院超声科 胎儿超声心动图检查条件1 二维超声探头频
6、率3 12MHz2 经腹部超声检查 妊娠24 28周 胎儿心脏大小比较适中 脊柱 肋骨声影不明显 心脏结构显示比较清晰 易获得较满意声像图 3 特殊情况下 可早至妊娠12周左右经阴道超声检查 四川大学华西第二医院超声科 胎儿心脏的扫查顺序 1 确定胎位判定胎儿左右 2 判定心脏在胸腔的位置 3 判定心脏与内脏方位是否一致 心脏位置 位于左侧胸腔 1 左位心2 左旋心 位于胸骨后 中位心 位于右侧胸腔 1 镜面右位心2 右旋心3 右移心 位于胸外 心脏位于颈部 腹部或部分位于胸外 四川大学华西第二医院超声科 四川大学华西第二医院超声科 3 平移法 胎儿心脏的检查手法 1 倾斜法 2 旋转法 四腔
7、心切面 左室流出道切面 右室流出道切面 三血管切面 检查胎儿心脏的超声切面 四川大学华西第二医院超声科 其他切面 大动脉短轴 主动脉弓和动脉导管弓 腔静脉长轴 右室流入道 左室短轴等 四川大学华西第二医院超声科 超声心动图产前较易作出诊断的先心病有 较大VSD 3mm及高位VSD除外 原发孔ASD AVSD SA SV MA TA 三尖瓣下移畸形 左或右心发育不良综合症等 超声心动图产前较易遗漏的先心病有 静脉窦型或筛孔状ASD 肺静脉异位引流 瓣膜狭窄 主动脉缩窄 冠状动脉病变 右室双腔 心肌疾病等 四川大学华西第二医院 胎儿心律失常的检查方法 胎儿超声心动图 胎心监护 胎心听诊 胎儿心电图
8、 胎儿心磁图 胎儿心振动图 胎儿心律失常超声心动图检测技术 M型超声心动图 脉冲多普勒超声心动图 组织多普勒成像 四川大学华西第二医院 2020 5 22 22 可编辑 M型超声心动图M型超声评价心律失常是最经典和常用的方法 在二维超声引导下 取样线同时穿过心房壁和心室壁获得清晰的M型图像 可帮助我们直观了解心房和心室的先后激动顺序 相互之间的节律关系 心房壁及心室壁运动曲线分别表示心房和心室的收缩与舒张 代表了心电传导的关系 可以据此分析 判断胎儿心律失常类型 四川大学华西第二医院 频谱多普勒超声心动图 频谱多普勒超声将取样容积置于不同部位获取反映房室运动的血流频谱 左室流入 流出道区 上腔
9、静脉和升主动脉相邻区 下腔静脉和腹主动脉相邻区 肺动静脉相邻区 根据血流频谱计算心房率 心室率及时间间距 根据心房率和心室率对应关系 判断心律失常类型 四川大学华西第二医院 四川大学华西第二医院 组织多普勒超声随着组织多普勒技术 TissueDopplerImaging TDI 的发展 目前还可对房室瓣游离缘的运动情况进行描述 并通过组织多普勒曲线分析技术对不同位置的组织节段运动同时进行描记来反映胎儿心脏不同房室水平的运动特征 四川大学华西第二医院 胎儿心律失常的超声心动图检查条件1 二维超声探头频率3 12MHz2 经腹部超声检查 妊娠18周以上 胎儿心律失常的分类1 快速型心律失常 胎儿心
10、率 200次 分 包括窦性心动过速 室上性心动过速 心房扑动 心房纤颤 室性心动过速 2 慢速型心律失常 胎儿心率 100次 分 包括窦性心动过缓 完全性房室传导阻滞等 3 不规则型心律失常 房性早搏 室性早搏 伴有房室传导阻滞的快速型心律失常 四川大学华西第二医院 一 不规则型心律失常1 房性早搏 房性期前收缩 常见 心房壁运动曲线提前运动 可以下传或不下传至心室 M型超声表现为提前出现的 幅度较低的心房壁运动波 然后有一不完全代偿间期 四川大学华西第二医院 2 室性早搏 室性期前收缩 少见 起源于心室 不逆传至心房 代偿间期较长 M型超声表现为提前出现的 幅度较低的心室运动波 其后通常有一
11、较长的间歇期 四川大学华西第二医院 二 快速型心律失常1 窦性心动过速 胎儿心率约180 200次 分 心房率 心室率 心房 心室壁运动曲线对应 规整 四川大学华西第二医院 四川大学华西第二医院 2 室上性心动过速 胎儿心率约220 300次 分 心房率 心室率 心房 心室壁运动曲线对应 规整 3 室性心动过速 心室率 200次 分 心室率 心房率 心室壁运动曲线规整 心房壁运动曲线规整或不规整 四川大学华西第二医院 四川大学华西第二医院 4 心房扑动 心房率 300次 分 心房率 心室率 心房壁运动曲线规整 心室壁运动曲线不规整 5 心房纤颤 心房率 500次 分 心室率 200次 分 心房
12、率 心室率 心房壁和心室壁运动曲线都不规整持续快速型心律失常导致胎儿心衰 水肿 死亡 四川大学华西第二医院 三 慢速型心律失常1 窦性心动过缓 胎儿心率 100次 分 心房率 心室率 心房 心室壁运动曲线规整 四川大学华西第二医院 2 房室传导阻滞 心室率 80次 分 心房率 心室率 心房壁和心室壁运动曲线节律分离 互不相关 无依赖关系 为完全性房室传导阻滞 四川大学华西第二医院 胎儿心脏功能的超声评估超声检查是产前对胎儿检查的主要手段 超声心动图检查不仅能够观察胎儿心脏的结构 还可以通过M型超声 二维超声 频谱多普勒超声 组织多普勒成像了解胎儿心脏功能方面的信息 四川大学华西第二医院 舒张功
13、能的测定 各种研究 收缩功能的测定 舒张和收缩功能的同时测定 心血管评分体系 舒张功能的测定 与婴幼儿及成年人不同 胎儿心肌僵硬度大 松弛功能较弱 即心室的顺应性较差 所以 在胎儿期 心房的辅泵功能在心室充盈方面起重要作用 目前学者们广泛认为心室E峰与A峰比值 E A比值 是代表心室舒张功能的参数 它是反映心脏顺应性和前负荷的指标 可据此推断心脏舒张功能 流入道血流E A比值 舒张和收缩功能的同时测定 测定方法 Tei ICT IRT ET或Tei a b bICT心室等容收缩时间IRT心室等容舒张时间ET心室射血时间a从二尖瓣或三尖瓣口舒张期血流流速曲线止点 到下一流速曲线起点的时间b主动脉
14、瓣或肺动脉瓣口收缩期血流流速曲线持续时间 以上测量均由同一检查者操作 连续测量3个心动周期 取平均值 心血管评分体系 CVPS 包括 心血管评分体系 胎儿水肿 心脏扩大 心功能 脐动脉多普勒频谱 静脉导管和脐静脉多普勒频谱 1 超声医师应了解先天性心血管疾病基础知识 规范胎儿心脏检查方法 3 超声检查有局限性 由于胎儿心血管体积较小 体位多变 胎儿活动度 羊水多或少 孕妇肥胖程度 晚期妊娠等均对胎儿心脏的检查有影响 5 复杂胎儿先心病作出系统完整的诊断有一定困难 注意的问题 四川大学华西第二医院超声科 4 高位室间隔缺损及小型室间隔缺损 静脉窦型房间隔缺损及筛孔状房间隔缺损易遗漏 2 由于超声波的生物物理效应 应尽可能缩短检查时间 6 超声产前诊断复杂类型心律失常仍存在困难 2020 5 22 43 可编辑
