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1、妊娠期糖尿病病例讨论 1 内容 妊娠期糖尿病相关知识病例汇报病例分析总结 2 妊娠期糖尿病相关知识 糖尿病治疗管理技术的发展 注射胰岛素 尿糖试纸 连续血糖感应器 人工胰腺 1999 1978 1922 1900 1977 验尿 1776 血糖仪 胰岛素泵疗法 OGTT诊断GDM 1964 4 分类与分级 糖尿病分类 6 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 WHO 1999 妊娠合并糖尿病 妊娠前妊娠后糖代谢异常糖代谢正常 7 显性诊断DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病分级 A级 妊娠期出现或发现的糖尿病A1级 经饮食控制 空腹血糖 5 8mmol
2、 L 餐后2小时血糖 6 7mmol LA2级 饮食控制不满意 需胰岛素治疗B级 显性糖尿病 20岁以后发病 病程 10年C级 发病年龄10 19岁 病程10 19年D级 10岁前发病 病程 20年 或合并单纯性视网膜病F级 糖尿病性肾病R级 眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血H级 冠状动脉粥样硬化性心脏病T级 有肾移植史 8 White分级法妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 术语和定义 缩略语 GDM 妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus DM 糖尿病 diabetesmellitus OGTT 葡萄糖耐量试验 oralglucosetoler
3、ancetest BMI 体质指数 体重指数 bodymassindex FPG 空腹血糖 fastingplasmaglucose GHbA1c 糖化血红蛋白 glycosylatedhemoglobinalc NGSP 美国国家糖化血红蛋白标准化计划 nationalglycohemoglobinstandardizationprogram DCCT 糖尿病控制和并发症试验 diabetescontrolandcomplicationstrial PCOS 多囊卵巢综合征 polycysticovariansyndrome 10 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 葡萄糖耐
4、量试验OGTT 进行OGTT前一天 晚餐后禁食8h l4h至次日晨 最迟不超过上午9时 试验前连续3d正常体力活动 正常饮食即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间禁食 静坐 禁烟 检查方法 先测定空腹血糖 然后口服75g无水葡萄糖 溶于300mL水中 5min内服完 再分别测定服糖后1h 2h的静脉血糖 从饮糖水第一口开始计算时间 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 11 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 氟化钠抗凝管 血糖轮廓试验bloodglucoseprofile GDM孕妇空腹血糖正常而餐后血糖明显升高 因此单独用空腹血糖并不能准确反映孕妇平均血糖水平 为了严密监
5、测血糖 多采用24小时血糖测定即血糖轮廓试验 包括0点 三餐前半小时及三餐后2小时 简称大轮廓试验 鉴于餐后2小时血糖与下一餐前血糖密切相关 在指导胰岛素用量调整时可仅测定0点 空腹及三餐后2小时血糖 简称小轮廓试验 以减少多次取血的痛苦 采用末梢微量血糖测定法 方法简单 孕妇可在家自行监测血糖 12 妊娠合并糖尿病临产实践指南 人民卫生出版社 糖化血红蛋白GHbA1c GHbA1c为血红蛋白两条 链N端的缬氨酸与葡萄糖化合而成 为不可逆反应 其量与血糖浓度呈正相关 红细胞在血循环中的平均寿命约120天 GHbA1c在总血红蛋白中所占比例可反映取血前2 3个月的平均血糖水平 是监测血糖控制的金
6、指标 13 妊娠合并糖尿病临产实践指南 人民卫生出版社 糖化血红蛋白GHbA1c 通常情况下 血液里的葡萄糖浓度在一个正常范围波动 这时候的血红蛋白 很少遭遇葡萄糖 只有4 6 的血红蛋白变成了糖化血红蛋白 一旦血中葡萄糖水平升高 血红蛋白遭遇葡萄糖被糖化的机会就大大增加 糖化血红蛋白的比例可以高达10 以上 14 糖化血红蛋白GHbA1c 正常值 4 6 妊娠期期应每1 2个月测定一次 最理想的目标是 5 5 由于血糖轻微升高时 GHbA1c维持在正常水平 连续血糖测定也发现GHbA1c值与血糖水平之间缺乏密切的相关性 所以不能单独使用GHbA1c进行GDM的筛查和诊断 15 妊娠合并糖尿病
7、临产实践指南 人民卫生出版社 体重指数BMI 体质指数 体重指数反映机体肥胖程度的指标 计算公式 体重 kg 身高 m 2中国成人按照体质指数分为四种体重类型 低体重 BMI 18 5kg m2理想体重 BMI 18 5kg m2 23 9kg m2 超重 BMI 24kg m2 27 9kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 16 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 病理变化 胰岛素 18 人体胰腺B细胞分泌的一种蛋白质激素体内唯一能降低血糖的物质帮助细胞利用葡萄糖 保持血糖在正常范围 病理变化 糖尿病 胰岛B细胞数目或功能不足时 产生的代谢性疾病 影响机体无法代谢及利用糖
8、 血中糖分高 但细胞内欠缺糖供应 机体必须代谢脂肪及蛋白质以产生能量 供细胞使用 这种糖代谢紊乱使病人呈现多食的现象 但体重仍然降低 消瘦 且血糖很高 最后由肾脏代谢出去 尿中有多余糖分 通常需要大量水分 尿液 才能将大量糖分排除 故病人也表现口渴 多饮 及多尿的症状 身体代偿性以脂肪及蛋白质产生热量 会制造出大量的酮体及脂肪酸 不断累积 导致酮症酸中毒 当有压力或激素水平改变 怀孕 肥胖 感染 手术 情绪压力 胰腺炎或肿瘤等 病情会加剧 19 实用产科护理 第五版台湾华杏出版机构 病理变化 妊娠期糖尿病 正常怀孕早期 雌激素及孕激素加速刺激B细胞增生及胰岛素增加 以促进组织对肝糖原的储存及末
9、梢葡萄糖利用率增加 从而达到供应胎盘及胎儿足够养分的目的 因此降低了空腹血糖值 妊娠期孕妇长时间空腹极易发生低血糖 出现酮症 妊娠中晚期 胎盘分泌的人胎盘催乳素HPL增加 胎盘胰岛素酶活性增加 产生了明显的胰岛素拮抗作用 以保护胎儿免受血糖过低的威胁 但糖尿病的母亲 这些机制无法正常运作 影响母婴安全 20 实用产科护理 第五版台湾华杏出版机构 妊娠期胰岛素抵抗 正常妊娠时 胰岛素敏感性较孕前下降50 60 胰岛素糖处理能力下降约50 同时胰岛素分泌代偿性增加2 2 5倍 以维持正常血糖水平 妊娠是一种生理性胰岛素抵抗状态 当机体不能分泌足够的胰岛素来代偿异常加重的胰岛素抵抗时 即发生妊娠期糖
10、尿病 21 妊娠合并糖尿病临产实践指南 人民卫生出版社 22 型糖尿病的发展过程 型糖尿病 IGT 糖代谢受损 正常血糖代谢 胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30 50 100 50 50 70 150 40 70 150 10 100 100 Adaptedfrom Groop Etiologyofnon insulin dependentdiabetesmellitus HormoneRes 1997 22 131 156 筛查与诊断 糖尿病合并妊娠的诊断 具有DM高危因素者 需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查 高危因素包括 肥胖 尤其是重度肥胖 一级亲属患2型糖尿病GD
11、M史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征反复尿糖阳性 24 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 糖尿病合并妊娠的诊断 符合下列条件之一者诊断为DM a GHbA1c 6 5 采用美国国家糖化血红蛋白标准化计划 糖尿病控制和并发症试验标化的方法 b FPG 7 Ommol L 126mg dL c OGTT2h血糖 11 1mmol L 200mg dL d 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mml L 200mg dL 注 如果没有明确的高血糖症状 a c 需要在另一天进行复测核实 25 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 GDM诊断一步法 妊
12、娠24周 28周直接行75gOGTT 一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行 GDM的高危因素孕妇因素 年龄 35岁 孕前超重或肥胖 糖耐量异常史 多囊卵巢综合征 家族史 糖尿病家族史 妊娠分娩史 不明原因的死胎 死产 流产史 巨大儿分娩史 胎儿畸形和羊水过多史 GDM史 本次妊娠因素 妊娠期发现胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌病者 26 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 75gOGTT的正常值 27 InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupsrecommendations
13、onthediagnosisandclassificationofhyperglycemiainpregnancy diabetescarc 2010 33 676 682妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 单位 mmol l mg dl 任意一点血糖值异常者应诊断为GDM GDM筛查诊断流程 28 首次产检查空腹血糖 1 FPG 7 Ommol L2 或GHbA1c 6 5 3 或OGTT2h血糖 11 1mmol L4 或任意血糖 11 1mml L且伴有糖尿病典型症状符合以上条件之一者 检查结果正常 诊断DM 孕24 28周75gOGTT任一项异常 有GDM高危因素 无高
14、危因素有条件的医疗机构 诊断GDM 妊娠期糖尿病诊断中国卫生部2011 12 01实施 FPG 7 Ommol L 且除外DM高危因素 GDM治疗流程 29 GDM诊断成立 饮食和运动疗法 检查轮廓血糖 3 5天 达标 不达标 胰岛素治疗 严密监测胎儿孕38 39周引产 饮食控制后出现饥饿性酮体增加热量摄入血糖又超标 无其他高危因素测定血糖 胎儿监测等待至预产期计划分娩 2011年ADA妊娠期糖尿病指南 问题一GDM产妇的健康教育及依从性 提高GDM产妇依从性 确定健康教育的内容糖尿病对母婴的影响 干预的必要性 血糖控制的方法及意义 干预的可行性 选择实施健康教育的方法易理解 讲解疾病相关知识
15、 易接受 控制血糖的方法 易操作 饮食指导具体化直观化 31 我国妊娠期糖尿病患病率高 1995至2004年北京大学第一医院妇产科分娩的产妇 妊娠合并糖代谢异常的发生率为7 3 而应用新标准对2005至2009年数据分析 GDM发生率为14 6 Pedula2009年发表对不同种族妇女进行的研究表明 GDM患病率具有种族差异 华裔患病率高达15 0 仅次于印度人的16 7 白人患病率最低 32 1 杨慧霞 The6thinternationalsymposiumondiabetesandpregnancy 2011 oralpresentation2 PedulaKL HillierTA Sc
16、hmidtMM etal EthnicdifferencesingestationaloralglucosescreeninginalargeUSpopulation EthnDis 2009 19 414 419 糖尿病对母体的影响 羊水过多 发病率10 为一般孕妇的20倍妊娠期高血压或子痫前期 非糖尿病孕妇的3 5倍酮症酸中毒 可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力 产程异常 33 不同时期血糖升高对胎儿影响 34 致畸 流产 胎儿高胰岛素血症 产妇 子代代谢异常 孕前 早孕 中 晚孕 远期 糖尿病对胎儿的影响 1 早期酮症及高血糖 胎儿畸形 发生率6 8 35 心血管异常 大血管转位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 中枢神经系统 无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形 泌尿生殖系 无肾 多囊肾 双子宫 消化系统 气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁 骨骼肌肉系统 末端发育不良综合征 脊柱裂 糖尿病对胎儿的影响 2 巨大胎儿 发生率25 42 高血糖高胰岛素血症 36 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩 胸部脂肪沉着 肝脏 心脏体积增大 糖孩 糖尿病对胎儿的影响 3
