宫颈肿瘤学时月日课件ppt

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1、常淑芳重庆医科大学附属第二医院妇产科 子宫颈肿瘤 梅艳芳 40岁 李媛媛 41岁 英国达人秀明星杰德 古迪 27岁 宫颈上皮内瘤变cervicalintraepithelialneoplasiaCIN宫颈癌cervicalcancer 概述 宫颈病变是女性的常见病 最严重的情况是宫颈癌 位居女性肿瘤第二位 发达国家发病率 死亡率明显下降 发病有明显地区差异 在我国宫颈癌发病农村高于城市 山区高于平原 发病有年轻化趋势 与人乳头瘤病毒感染 HPV 有关 感染性疾病从宫颈上皮内瘤变CIN 癌前病变 发展到宫颈癌平均约10年 可预防 可治愈的疾病 子宫颈在女性生殖系统中的特点 位于阴道内 易暴露易检

2、查与阴道相邻 与外界相通 易感染易患病宫颈表面被覆鳞状上皮易于脱落突出特点 易受影响发病但易发现 宫颈组织学特点 宫颈上皮 宫颈阴道部鳞状上皮宫颈管柱状上皮组成 宫颈组织学的特性 宫颈上皮 鳞状上皮 柱状上皮 基底层 中间层 浅表层 旁基底细胞 上皮下为储备细胞 具有双向分化或增生能力 基底细胞 组织发展 宫颈上皮的生理 胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长 至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻 称此交界部为 原始鳞 柱交接部 当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部 当雌激素水平下降时柱状上皮又退缩至颈管内部 这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部 在原始鳞 柱交

3、接部和生理性鳞 柱交接部间所形成的区域称移行带区 transformationzone 此区细胞增生活跃 为宫颈癌好发部位 原始鳞状上皮 原始鳞柱交界 转化区化生的鳞状上皮 新鳞柱交界 柱状上皮 钠氏囊肿 腺开口 11 原始鳞状交界肉眼看不到 移行带 转化区 鳞状上皮替代有两种方式 1 鳞状上皮化生Squamousmetaplasia柱状上皮下未分化储备细胞增生 并逐渐转化为鳞状上皮 表面的柱状上皮脱落 被复层鳞状上皮所替代 化生的上皮开始往往不成熟 但又不同于不典型增生 2 鳞状上皮化Squamousepithelazation宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间 直至柱状上皮完全

4、脱落而被鳞状上皮替代 上皮化细胞发育成熟 常出现在炎症愈合过程 宫颈上皮内瘤变 CIN 发病相关因素 移行带或转化区鳞状上皮化生细胞如成熟对致癌物质不敏感 但未成熟的鳞状上皮代谢活跃 很易受到刺激 对致癌物质敏感 在青春期尤其青春早期鳞状上皮化生开始时 阴道中潜在的致癌因素可使早期的化生上皮向肿瘤偏离 高危因素 性生活活跃性生活过早 16岁病毒感染 HPV感染吸烟 分娩 其它性传播疾病以及口服避孕药 HPV与宫颈肿瘤 人乳头状瘤病毒 humanpapillomavirusHPV 与宫颈肿瘤高度相关目前已经确定的HPV型别大约有100余种 InfectiousDiseasesHPV humanp

5、apillomavirus canbefoundnearlyinallexamplesHaraldzurHaus 哈拉尔德 楚尔 豪森 German waspraisedwithNobelPrisein2008forHisfoundingthatHPVcausescervicalcancer HPVtype16 18 31 HPVMorethan90 sufferersareaccompaniedwithHPV condyloma 性活跃的年轻女性HPV感染率最高 高峰年龄18 28岁 随年龄增长而明显下降 多数HPV感染都是一过性的 通常在感染数月至两年内消退高危型HPV感染合并协同因子作用

6、 宫颈上皮会偏离化生的过程而转向肿瘤方向 形成上皮内瘤变甚至浸润癌 子宫颈肿瘤的形成过程Developmentofcervicalcarcer当宫颈上皮化生过程活跃 某些外来致癌物质刺激 或移行带反复变动 移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展 这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia不典型增生特点 细胞分化不良 排列紊乱 核深染 核异型 核分裂相 根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生为分为三级 CINI III级 CINI级 milddysplasia轻度不典型增生CINII级 moderatedysplasia中度不典型增生CINIII级 s

7、everedysplasia CIS 重度 原位癌 正常上皮 CINI CINII 原位癌 子宫颈上皮内瘤样病变 CervicalintraepithelialneoplasiaCIN 指有癌变倾向的宫颈上皮异常增殖的病变 与宫颈浸润癌密切相关 它反映宫颈癌发生发展的连续过程 常发生于25 35岁妇女 CIN两种结局 病变自然消退 病变具有癌变潜能 可能发展为浸润癌 各种级别都有发展为浸润癌的趋向 一般说来 级别越高 发展为浸润癌的机会越多 据有关资料统计轻中度有10 15 重度75 机会发展为癌 并非固定不变也可逆转 focalpointreview Squamo columnarjunct

8、iontransformationzoneSquamousmetaplasiaSquamousepithelizationCIN cervixepitheliumwithcancerationvergensabnormalhyperplasia Itisprecancerouslesionforcervicalcancer 宫颈上皮内瘤变 临床表现 无特殊症状可合并炎症或接触性出血 诊断 1 细胞学检测2 高危HPV DNA检测3 阴道镜检查4 宫颈活组织检查 1 宫颈刮片细胞学检查最常用筛查方法 传统巴氏涂片 液基薄层细胞学技术 TCT TBS系统 TCT theBethesdaSystem

9、 1 正常范围2 不能明确临床意义的典型鳞状上皮细胞 ASCUS 3 低级别鳞状上皮内病变 LSIL 4 高级别鳞状上皮内病变 HSIL 5癌 1 巴氏I级正常2 巴氏II级炎症3 巴氏III级可疑癌4 巴氏IV级高度可疑癌5 巴氏V级具有典型的多量癌细胞 旧的巴氏5级分类法 2 高危型HPV DNA检测 推荐用于30岁后妇女 在宫颈癌高发区或开展细胞学检查困难地区也可在25岁以后开始使用 3 阴道镜检查 细胞学 HPV 筛查阴道镜指导活检手术治疗发现或提示问题确定病变部位确诊指导治疗方式选择 阴道镜的作用及诊断特点 4 宫颈活检 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠的方法传统方法选择鳞柱交接部按 9

10、 12点处取活检 现在提倡多点取材 在碘不着色区活检在阴道镜下定位取活检 必要时搔刮宫颈管 排除隐匿病灶 宫颈病变的检查方法 检查方法 HPV 肉眼观察 细胞学 阴道镜检查 分子生物学分子病理学 组织病理学 宫颈疾病三阶梯技术 筛查 评估 诊断 宫颈上皮内瘤变 治疗 CIN 60 85 会自然消退 病变持续率4 复发率17 观察 6个月行宫颈涂片或高危型HPV DNA阴道镜随访2年病变持续存在或加重 LEEP治疗 物理治疗 激光或冷冻 宫颈上皮内瘤变 治疗 CIN 约20 CIN 会发展为原位癌5 发展为侵润癌均需治疗 LEEP宫颈环形电切除子宫切除 CIN 无生育要求 随访 14 6个月一次

11、 3次阴性改为一年一次2TCT ASCUS或高危型HPV行阴道镜或活检 妊娠合并CIN 特点 柱状上皮外移 化生细胞出现不典型增生易受HPV感染绝大多数为CIN 处理 观察待产后随访处理注意 宫颈锥切或宫颈搔刮慎重 不排除浸润癌时 宫颈癌 cervicalcancer 组织发展 当诱发不典型增生的病因持续存在时 这些病变可继续发展为原位癌 carcinomainsitu CIS 进一步突破基底膜向间质浸润 最后形成浸润癌 突破基底膜 浸润癌 Pathology mucinousadenocarcinomaalignantadenoma Squamouscellcancer75 80 Adeno

12、carcinoma20 25 Adenosquamouscarcinoma3 5 1 鳞状上皮细胞癌 1 大体Grossappearance宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌 肉眼观察无特殊异常 似一般宫颈糜烂 浸涧癌时可有四种不同类型 2020 5 22 39 可编辑 1 外生型Exophyticgrowth 又称增生型和菜花型 是最常见的类型 因为病灶向外生长 状如菜花 组织脆 最后形成大小不等菜花状 2 内生型Enduphyticgrowth 癌变组织向宫颈深部组织浸润 宫颈肥大而硬 外面较光滑 故又称浸润型 3 溃疡型Ulcerative 内外二型进一步发展时 癌组织坏死 脱落形成凹陷

13、性溃疡 形如火山口 4 颈管型 癌灶发生在宫颈外口内 隐藏在宫颈管 它不同内生型 临床不多见 2 镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma又称为微小浸润癌 在原位癌的基础上 镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状 锯齿状穿破基底膜 浸润间质深度不超过 mm 宽度不超过 mm 3 浸润癌invasivecarcinoma指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌 也就是说 浸润间质深度超过5mm以上 宽度超过 mm以上 2 腺癌 约占20 25 来源于宫颈管的柱状上皮 外观与鳞癌不能区别 显微镜下有三种类型 1 粘液腺癌 来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞 最常见 2 宫颈恶性腺瘤 又称微偏

14、腺癌 Metastaticpath Directextension Para uterusandpelvicwallUterusbodyVaginaBladderRectum Lymphaticmetastasis commoniliaclymphnodes sacrallymphnodes obturatorlymphnodes vaginaefornix Internalandexternaliliacnodes parametrium urethranodes Bloodvesseltransport Itusuallyoccursonlatecancer andmaytransfert

15、olung liver bone bowl 临床表现 症状 阴道流血 80 接触性出血Contactbleeding年轻患者月经异常绝经后不规则出血 倒开花外生型出血早 量多 内生型出血晚阴道排液 阴道分泌物增多呈血性或水样 晚期癌组织坏死伴感染 可出现大量米汤样或脓性恶臭白带晚期 相应压迫症状 压迫膀胱 直肠 输尿管 出现贫血 恶病质 瘘等 体征 类型不同 分期不同 局部体征也不同 炎症 无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现赘生物 呈息肉状 乳头状 菜花状 质脆 触及易出血 宫颈膨大成桶状 溃疡或坏死 冰冻骨盆 临床分期Clinicalstaging 正确的临床分期对估计病变范围 选择治疗措施 判

16、断预后都是很重要的 分类方法及标准很多 国际妇产科联盟FIGO分期为 子宫颈癌的临床分期FIGO 2009 期癌灶局限在宫颈 a肉眼未见癌灶 仅在显微镜下可见浸润癌 a1间质浸润深度 3mm 宽度 7mm a2间质浸润深度3 5mm 宽度 7mm b临床可见癌灶局限于宫颈 或镜下病灶大于 a期 b1临床可见癌灶最大的直径 4cm b2临床可见癌灶最大的直径 4cm 期癌灶已超出宫颈 但未达盆壁 癌累及阴道 但未达阴道下1 3 a癌累及阴道上2 3 无明显宫旁浸润 a1临床可见癌灶最大的直径 4cm a2临床可见癌灶最大的直径 4cm b有明显宫旁浸润 但未达盆壁 期癌灶超越宫颈 阴道浸润已达下1 3 宫旁浸润已达盆壁 有肾盂积水或肾无功能者 非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外 a癌累及阴道为主 已达下1 3 b癌浸润宫旁为主 已达盆壁 或有肾盂积水或肾无功能者 期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 a癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 b癌浸润超出真骨盆远处转移 分期时应注意事项 1 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体 所以分期向宫体的扩散不予考虑 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚