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1、病例分享 甲亢合并妊娠 王欢欢 病例介绍 患者陈某 女 22岁 主因 停经29 5周伴腹隆 阴道流血1天 于2016 5 20入院 入院诊断 1 孕3产029 5周妊娠2 甲状腺功能亢进合并妊娠3 甲状腺功能亢进性心脏病心功能 级4 瘢痕子宫5 边缘性前置胎盘6 FGR 现病史 平素月经规律 孕早期口服抗甲状腺药物 孕2月因发热 体温最高38 5 自行停药 孕中期无头痛 头晕 眼花及阴道流液史 双下肢无水肿 偶有心悸 孕28周再次口服抗甲状腺药物 随后出现体温升高 在当地医院查血常规血白细胞过低 给予升白细胞药物治疗后血白细胞正常 具体不详 后未再口服药物 1天前无明显诱因出现阴道出血 约等于
2、月经量 就诊于当地医院 行B超提示边缘性前置胎盘 测心率124次 分 给予抑制宫缩 止血及促胎肺成熟治疗 胎心监护提示胎儿心率180次 分 因考虑孕周偏小 遂来我院 既往史 5年前车祸意外于广州住院期间发现 心率偏快 查甲功诊断为 甲亢 给予丙硫氧嘧啶口服 后未正规监测甲功 肝肾功 自行停药 3年前再次开始口服抗甲状腺药物 正规治疗半年 自诉期间监测甲功曾正常 后再次自行停药 1年半前早孕人流后口服甲巯咪唑 此次孕后改为丙硫氧嘧啶 因每次口服药物数日后出现白细胞减少 体温波动 故未按期按量服药 生育史 0 0 2 0 2013年孕5月因 胎膜早破 心动过速 在外院行剖宫取胎术一次 过程顺利 曾
3、早孕人工流产一次 过程顺利 入院查体 体温 36 6 脉搏 119次 分 呼吸 20次 分 血压 141 81mmHg 神志清 双侧眼睑水肿 双眼突出 甲状腺 肿大 心前区无隆起 心率119次 分 律齐 心音可 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 双下肢水肿 产科检查 宫高29cm 腹围92cm 胎方位LOA 辅助检查 B超 2016 5 20于西京医院 胎儿双顶径6 8cm 股骨长5 2cm 腹围23 83cm 羊水最大深度9 3cm 胎盘位于子宫后壁 分级 级 胎心184次 分 胎监 NST不满意 胎心基线170 180次 分 入院后查甲功五项 2016 5 23 示 TSH0 04uiu
4、ml FT341 26pmol l FT4145 37pmol L TPOAb872iu ml 血常规 2016 5 24 示 WBC2 68 109 l NEU0 64 RBC3 15 109 l HB82g l PLT91 109 l 请内分泌科 血液科等相关科室会诊 给予抗炎 保胎 支持 升白及促肺成熟等治疗 患者口服丙硫氧嘧啶100mg3 日 2016 05 25患者夜间于约01 30无明显诱因出现发热 自诉全身发热 伴胸闷气短 双手细颤 测体温38 1 心率130次 分 指氧99 血压133 60mmhg 给予物理降温效果不佳 患者出现寒战 体温持续上升至41 心率130次 分左右
5、给予温水及酒精持续擦浴 效果欠佳 给予赖氨匹林静滴后体温逐渐下降 考虑不除外甲亢危象 急请内分泌科 心内科会诊 考虑甲亢危象不除外 2016 6 2因 瘢痕子宫 前置胎盘 部分性 于在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 术中见羊水 污染 量约500ml 以LOA助娩一男活婴 脐带绕颈一周 外观无畸形 Apgar评分9 10 10分 体重1670g 身长41cm 胎盘位于后壁部分覆盖宫颈内口 胎盘胎膜自娩完整 子宫蜕膜及胎盘均黄染 子宫收缩好 麻醉满意 手术顺利 术后诊断 1 孕3产131 4周妊娠LOA剖宫产 早产 2 甲状腺功能亢进合并妊娠 3 甲状腺功能亢进性心脏病 4 瘢痕子宫 5 前置胎
6、盘 部分性 6 粒细胞缺乏症 7 绒毛膜羊膜炎 8 脐带异常 绕颈1周 9 早产儿 术后5天 病情平稳出院 出院后于内分泌科随诊 相关知识 甲亢 甲状腺功能亢进 简称甲亢 是体内甲状腺激素过高 引起机体的神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病 由于妊娠期间各种内分泌腺及各器官系统都会发生一系列的生理变化 又涉及母体和胎儿 故妊娠合并甲亢在诊断 治疗上与非孕期不尽相同 妊娠合并甲亢的发病率国内报道为0 1 0 2 引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿 也是临床上最常见的甲状腺疾病 约占全部甲亢的80 85 女性显著高发 男女比例1 4 6 系自身免疫机制所致 甲亢对妊娠的影响
7、 1 流产率上升2 妊娠高血压发病率上升3 早产发生率上升4 FGR发生率上升5 新生儿甲亢发生率上升 妊娠对甲亢的影响 受体内胎盘激素等的影响 妊娠期甲状腺处于相对活跃状态 甲状腺体积增大 B超扫描发现 孕妇甲状腺体积比非妊娠时增大30 40 给甲亢的诊断带来难度 妊娠的最初三个月甲亢可能会加重 在孕前接受抗甲状腺药物治疗者 此时需要调整抗甲状腺药物的剂量 妊娠中 晚期 免疫机制加强 与自身免疫有关的Graves病 此期间病情可能缓解 产后免疫抑制解除 部分患者出现免疫反跳 甲亢病情会一时性加重 甲亢控制不当的孕妇 分娩或者手术时应激 疼痛刺激 精神心理压力 劳累 饥饿 感染及不适当停药 均
8、可诱发甲亢危像 如处理不及时 孕产妇死亡率较高 需及早防治 临床诊断与表现 正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现 如多汗 怕热 食欲亢进 易激动 脉搏快 甲状腺增大等 临床上均易与甲亢混淆 妊娠早期早孕反应也有食欲下降 恶心呕吐 体重下降等 也有类似甲亢之处 在诊断是应予以注意 症状及体征 心悸 休息时心率超过100次 分 食欲很好 进食很多的情况下 孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压大于50mmHg 怕热多汗 皮肤潮红 皮温升高 基础代谢率较正常值高20 80 甲状腺弥漫性肿大 突眼及手震颤为妊娠合并甲亢的三大主要症状 基础代谢率 基础代谢率 BMR 是指人体在清醒而又极端平静的状态下 不受
9、肌肉活动 环境温度 食物及精神紧张等影响时的能量代谢率 基础代谢率 BMR 脉率 脉压 111正常值为 10 15 相关知识 甲亢 实验室及其他检查1 血清促甲状腺激素测定 血清游离甲状腺素 FT4 血清甲状腺素 TT4 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 2 促甲状腺激素 TSH 测定3 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验4 甲状腺 131摄取率5 三碘甲状腺原氨酸 T3 抑制试验6 甲状腺刺激性抗体 TSAb 测定7 影像学检查 处理原则 既要控制甲亢发展又要确保胎儿正常发育 安渡妊娠及分娩 甲亢不是终止妊娠的适应证 病情轻者给与适量镇静剂 卧床休息 尽量少用抗甲状腺药物 除非伴有甲亢性心
10、脏病及高血压等重症病例 才考虑终止妊娠 1 放射治疗妊娠期严禁用 131进行诊断和治疗 因为胎儿甲状腺在妊娠9 10周就有浓集碘的作用 应用 131后影响胎儿甲状腺发育 有可能造成先天性甲低 131有放射性 有致畸的可能 2020 5 22 17 可编辑 妊娠合并甲亢 2 药物治疗 硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶MTU 丙硫氧嘧啶PTU 甲硫咪唑 MMI他巴唑 卡比马唑 CMZ甲亢平 阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能孕期或者甲状腺危象时作为首选药 用药期间要密切观察病情变化 包括安静时脉率 脉压差 食欲等症状和游离T3 T4等指标病情减轻或者稳定后应逐渐减量 PTU维持剂量为50 150mg
11、 不可骤然停药 丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下 甲巯咪唑在20mg以下胎儿发生甲状腺肿的可能性极小 对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺素的问题有争议 因甲状腺素不易通过胎盘 使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量 但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大 由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能 有主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术并取得良好效果 但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术 因妊娠期甲亢手术难度较大 术后母体易合并甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤 并且手术易引起流产和
12、早产 妊娠期可以耐受轻度甲亢 故病情轻者 一般不用抗甲状腺药物治疗 因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能 但病情重者 仍应继续用抗甲状腺药物治疗 在妊娠中 后期抗甲状腺药物剂量不宜过大 一般以维持母血TT4水平不超过正常上限的1 4倍为度 可有轻度甲亢 1 4倍正常上限时才用抗甲状腺药物 抗甲状腺药物中 丙硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成 且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3 使血清T3水平迅速下降 常用丙硫氧嘧啶150 300mg d 或甲巯咪唑 他巴唑 15 30mg d 甲亢控制后逐渐减量 在预产期前2 3周不用药 或使用控制甲亢的最小有效量 3 手术治疗指征 药物治疗不能控
13、制甲亢症状 或者疑有癌症者 自妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术 4 产科处理 妊娠期 甲亢孕妇易发生胎儿生长受限 新生儿出生体重偏低 孕期应加强监护 注意宫高 腹围增长 每1 2个月进行胎儿超声检查 估计胎儿体重 发现FGR时应住院治疗 孕期避免感染 精神刺激和情绪波动 避免甲亢危像发生 妊娠37 38周入院监护 并决定分娩方式 分娩期 除有产科因素外 应尽量经阴道分娩 临产后给与精神安慰 减轻疼痛 地西泮10mg肌注 吸氧 注意补充能量 缩短第二产程 病情重者行手术助产 无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染 预防发生并发症 注意产后出血及甲状腺危象 妊娠合并甲亢 5 新生儿护理 出生时留脐
14、带血监测T3 T4及TSH水平 注意甲状腺大小 有无杂音 有无甲亢或甲状腺功能减退症的症状和体征 6 产后哺乳问题 部分甲亢患者产后有病情加重倾向 不但需要继续用药 且需要增加药量 PTU可通过乳腺组织到达乳汁 但乳汁含PTU量很少 24小时内乳汁含量为母亲口服量的0 07 据此 母亲服用PTU哺乳婴儿是安全的 如能定期监测胎儿甲状腺功能则更理想 妊娠合并甲亢 甲亢危象 是甲状腺毒症病情加重的一个综合征 属于甲亢恶化的严重表现 其发病原因可能与交感神经兴奋 垂体 肾上腺皮质轴应激反应减弱 短时间内大量T3 T4释放入血有关 临床上出现甲亢危像征象应立即进行抢救 此时不能顾及治疗对胎儿的影响 治
15、疗不及时可危及孕妇生命 早期表现为原有的甲亢症状加重 并出现高热 39 心动过速 140 240次 分 常伴有心房颤动和扑动 烦躁不安 大汗淋漓 呼吸急促 畏食 恶心 呕吐 腹泻 病人可因大量失水导致虚脱 休克 嗜睡 谵妄或者昏迷 妊娠合并甲亢 甲亢危象 丙硫氧嘧啶PTU服用剂量加倍 以阻断甲状腺激素的合成 一旦症状缓解应及时减量 碘溶液能迅速抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水解 减少甲状腺激素向血中释放 给予PTU后一个小时 开始口服饱和碘化钾 5滴 次 每6小时一次 每日20 30滴 碘化钠溶液0 5 1 0g加于10 葡萄糖500ml静脉滴注 妊娠合并甲亢 甲状腺危象的抢救措施 普萘洛尔10
16、 20mg 每日三次口服 以控制心率 氢化可的松100mg或地塞米松10 30mg静脉滴注 对症治疗 包括高热时用物理及药物降温 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 吸氧 补充营养及维生素 必要时人工冬眠 分娩前发病者 待病情稳定后2 4小时结束分娩 以剖宫产为宜 术后给与大剂量广谱抗生素控制感染 妊娠合并甲亢 护理措施 1 经常测量体重 评估患者体重的变化 给予高热量 高蛋白 高维生素及矿物质丰富的饮食 给与充足的水分 每天饮水2000 3000ml以补充出汗 腹泻 呼吸加快等所丢失的水分 但是对于合并心脏病的患者要避免大量水分的摄入 以防止血容量增加而诱发水中毒和心力衰竭 禁止摄入刺激性的食物和饮料 减少食物中粗纤维的摄入 以减少排便次数 避免进食含碘丰富的食物 护理措施 2 患者活动时宜不疲劳为度 适当增加休息 维持充足的睡眠 防止病情加重 病情重 有心力衰竭或者严重感染者应严格卧床休息 要保持环境安静 避免嘈杂 协助患者完成日常生活自理 3 眼部护理 采取保护措施 防止眼睛受到刺激和伤害 外出佩戴深色眼镜 经常以眼药水湿润眼睛 睡前涂抗生素眼膏 眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼
