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1、糖尿病与妊娠 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科路军丽 妊娠期糖尿病诊断标准 2011年已形成行业标准2011年7月1日颁布2011年12月1日全国正式实施 妊娠期糖尿病 定义妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已存在的糖尿病 葡萄糖负荷试验GCT 随机口服50g葡萄糖 溶于200毫升水中 5分钟内服完 从饮糖水第一口开始计算时间 一小时后抽取静脉血 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 GDM的诊断 筛查 筛选实验ScreeningTest 50克糖筛1973年由O Sullivan和Mahan创导筛查方法 随机口服50克糖 200ml水 5分钟内服完 一小时后查静脉血糖 7 8mmo
2、l L为异常 诊断率85 筛查时间 妊24 28周诊断一步法 诊断两步法 葡萄糖耐量试验OGTT OGTT前一天晚餐后禁食8 14小时至次日晨 最晚不超过9AM 试验前连续3天正常体力活动 正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间禁食 静坐 禁烟 检查方法 先测定空腹血糖 之后口服75g无水葡萄糖 溶于300毫升水中 分钟内服完 分别测定1h 2h静脉血糖 从饮糖水第一口开始计时 采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值 GDM的诊断 OGTT 75gOGTT oralglucosetolerancetest 空腹1小时2小时5 110 08 5 任何一点异常即诊断GDM 体重类型 低
3、体重 BMI 18 5kg m2理想体重 18 5 23 9kg m2超重 24 27 9kg m2肥胖 28kg m2 正常血糖的调节 妊娠期血糖代谢特点 葡萄糖需要量增加 胎儿胎盘单位的利用 肾小球滤过率增加而肾小管回吸收不增加 相对低血糖胰岛素抵抗和分泌相对不足 加速饥饿 效应 高血游离脂肪酸和酮酸 妊娠期糖代谢的意义 生理意义 高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义 胰岛素处于临界分泌状态的 正常 孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重 妊娠期糖代谢变化复杂 无糖尿病者发生GDM隐性糖尿病呈显性原有糖尿病者病情加重 妊娠对糖尿病的影响 肾糖阈降低
4、尿糖glycosuria不能作为诊断及治疗的指标低血糖症hypoglycemia 胎儿利用 妊娠呕吐 妊20周前的低血糖 妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒ketoacidosis 妊娠期血酮较非妊娠期增加2 3倍 胰岛素用量不适 感染 疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1 2 2 3 糖尿病对母体的影响 羊水过多polyhydramnios 发病率10 为一般孕妇的20倍妊高征PIH 非糖尿病孕妇的3 5倍酮症酸中毒ketoacidosis 可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力 产程异常 GDM对胎盘的影响 高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生 晚期导
5、致胎盘间隙广泛纤维素沉着 胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚 动脉粥样硬化 胎盘功能异常 胎盘梗死 胎盘早剥 糖尿病对胎儿的影响 1 早期酮症ketosis及高血糖hyperglycemia 胎儿畸形 发生率6 8 心血管异常 大血管转位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 中枢神经系统 无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形 泌尿生殖系 无肾Potter ssyndrome 多囊肾 双子宫 消化系统 气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁 骨骼肌肉系统 末端发育不良综合征 脊柱裂 糖尿病对胎儿的影响 1 ADA认为HbA1c是评价畸形风险的主要指标HbA1c 正常但10 畸形率23 5 HbA1
6、c 17 畸形率 50 糖尿病对胎儿的影响 1 糖尿病对胎儿的影响 2 巨大胎儿macrosomia 发生率25 42 高血糖高胰岛素血症hyperinsulinemia 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩 胸部脂肪异常沉着 肝脏 心脏体积增大 糖孩 糖尿病对胎儿的影响 3 胎儿宫内生长受限 糖尿病伴有血管病变时早产 糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistresssnydrome糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡 IDDM 10 30 新生儿低血糖hypoglycermia新生儿红细胞增多症高胆红素血症hyperbilirubinemia低血钙 低血镁 诊断
7、 糖尿病合并妊娠 评价DM的风险DM的高危因素 肥胖一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿史PCOS反复尿糖阳性 诊断 糖尿病合并妊娠 符合下列条件之一者诊断DMHbA1c 6 5 正常4 6 FPG 7 0mmol LOGTT2小时 11 1mmol L典型的高血糖症状 同时随机血糖 11 1mmol L 糖尿病的分型 分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素I型 染色体40正常 高高耐受 糖尿病的分型 分型急性并发症Insulinsulfonylurea治疗 磺酰脲类 治疗I型酮症酸中毒有反应无II型高渗性昏迷反应 耐受有 GDM高危人群 孕前肥胖 糖尿病家族史多囊卵巢综合征PCOS巨大儿
8、分娩史 GDM史多次流产史 胎儿畸形史死胎史 足月新生儿RDS史本次妊娠胎儿大于孕周羊水多 反复真菌阴道炎 妊娠糖尿病的分级 分级开始FBG2hBG治疗A1孕期5 8 6 7insulin 妊娠糖尿病的分级 分级开始年龄病程血管病治疗B 2020良视网膜insulinF任何任何肾病insulinR任何任何增生性insulin视网膜H任何任何心脏insulinT任何任何肾移植史insulin 2020 5 22 29 可编辑 处理 维持血糖正常范围减少母儿并发症降低围产儿死亡 处理1 DM孕前咨询 全身检查 确定分级严重的心血管病变 肾功能减退 增生性视网膜病变者不宜妊娠 避孕糖尿病肾病24h尿
9、蛋白 190mg d肌酐 3mg dl视网膜增生治疗者可妊娠调节血糖至正常 HbA1c 6 5 孕前改用胰岛素 处理2 孕期治疗原则 饮食控制加运动胰岛素治疗酮症的治疗孕期的监测分娩的时机与方式产程中及产后胰岛素的应用新生儿的处理 饮食控制 饮食控制 目标 l提供母儿必要的营养l严格限制糖摄入 控制血糖水平l预防饥饿性酮症热能1200 1800kcal day 饮食控制 由具有产科及内分泌知识的营养师dietician制订能量供应 33kcal kg饮食管理 碳水化合物carbohydrate45 50 蛋白质20 25 不少于125克 脂肪30 早午晚餐及睡前热量分配为 10 30 30 1
10、0 四餐间加餐 分别为 5 10 5 饮食与运动 妊早期 胎儿 10克 周 孕妇 2公斤 12周内妊20周后 胎儿85克 周 妊28周后200克 周 孕妇 0 5公斤 周运动 运动前全面检查 运动时心率在130次 分钟 运动时间 20 30分钟 运动项目 散步 缓慢游泳 太极拳运动禁忌 糖尿病重症 流产早产 妊高征 饮食控制 收入院 GDM及GIGT 糖耐量低减 血糖异常者饮食控制3 5天后查血糖轮廓及相应尿酮体0点 三餐前半小时及三餐后2h血糖正常 无饥饿感且尿酮体阴性 血糖控制标准 空腹3 3 5 6mmol L三餐前半小时3 3 5 8mmol L三餐后2小时4 4 6 7mmol L夜
11、间4 4 6 7mmol L 饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办 饥饿是糖尿病的一种症状 病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少 胃肠道不适应 但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量 高容积的食品 如各种蔬菜少量多餐 将正餐的主食匀出1 4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮 可有更强的饱腹感将口味变清淡 也会降低食欲 妊娠剧吐时如何饮食安排 重在预防 在妊娠前就加强营养 保证精神放松症状较轻者给予孕妇喜欢吃的 易消化的食物少量多餐 清淡为主 避免让其闻到烹调食物的味道采用流食的方式 尽量经口摄入少量食物如果完全不能进食 也必须补充一些水分 可食用果汁孕妇远离厨房冷食的气味较小 有助于抑制胃肠的蠕动多
12、食用新鲜蔬菜 水果 薯类有助于排便对于无法经口进食的孕妇 给予鼻饲喂养或肠外营养支持来补充营养以保持营养充足 血糖理想 体重不长怎么办 详细了解饮食摄入情况 是否按照计算的量添加食物少量多餐 每日定时进餐补充糖尿病适用的肠内营养制剂蛋白粉的应用 多种维生素的应用 糖尿病饮食治疗控制误区 一 单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗 饭吃的越少对病情控制越有利咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制食入多吃了食物只要加大胰岛素剂量就可以使血糖正常饮食控制已非常严格 吃点零食充饥没有关系 糖尿病饮食治疗控制误区 二 植物油中含有多量的不饱和脂肪酸 比动物油要好 因此不需要限制植物油摄入膳食纤维对于控制血
13、糖有利 因此每日只吃粗粮不吃细粮少吃一顿可以少用一次药采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了 糖尿病饮食治疗控制误区 三 用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖山楂 红果 或流传的降糖食疗方法都可以降糖 毋须限制吃馒头比吃米饭升血糖更高不吃糖 但可以多吃些蜂蜜 糖尿病饮食治疗控制误区 四 妊娠糖尿病是吃糖 吃水果太多引起的多吃核桃 花生 松子可以给孩子补脑子控制糖尿病会使我和宝宝的营养缺乏通过少吃或不吃达到血糖控制理想的目的血糖控制在餐后10毫摩尔 升以下就可以 高枕无忧 了得了糖尿病要多吃人参 红枣 枸杞来补身妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了 胰岛素治疗 据血糖轮廓调整用量调整后复查
14、血糖及相应尿酮体之后每周监测血糖变化 酮症的治疗 饥饿性酮症 增加食物摄入必要时静点葡萄糖高血糖酮症 13 9NS INS4 6U h 13 95 GS INS2 3g 1U每1 2小时监测血糖变化注意监测血钾 血气 孕期监测 血糖 尿酮体HbA1 DM1 2月复查GDM视血糖调整情况而定肝肾功 DM血管病变早中晚孕三次查肝肾功血脂及眼底 GDMA2查眼底NST DM及GDMA2 32周每周一次 36周每周2次B超 22周常规查 28周后每月查胎儿超声心动羊膜腔穿刺 分娩时机 GDMA1 39 周入院 预产期终止DM及GDMA2 血糖控制好 38 周入院 39周终止死胎死产史 子痫前期 胎盘功
15、能不全 血糖控制不稳定等 确定胎肺成熟后及时终止DM有血管病变 36周后入院促肺成熟后终止 分娩方式 剖宫产指征 DM伴微血管病变 并发重子痫前期或FGR 死胎死产史 产科指征放宽剖宫产指征 胎儿或其腹围偏大决定阴道分娩者 制定三程计划 产程处理 三程计划 总产程控制在12小时内一程 保证能量供应 停用皮下胰岛素 每2小时监测血糖及尿酮体水平 保持血糖在4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 通过静脉点滴5 葡萄糖 dextrose 加不同比例的胰岛素 1 3 6 来调节 避免静点高糖 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖 注意胎心监护 间断吸氧 注意活跃期儿头下降及产程进展二程 适当
16、缩短产程 注意胎心变化 注意肩难产可能 准备新生儿复苏抢救三程 注意产后出血 预防感染 胰岛素用量减少1 2 产后胰岛素的应用 所有GDM产后查空腹血糖 异常者查轮廓DM产后胰岛素减少1 2 查轮廓GDMA2及DM术后补液 3 4g 1U抗生素的应用鼓励母乳 注意高血糖对婴儿的影响 新生儿的处理 分娩时儿科医师在场 按早产儿处理抢救复苏准备分娩后半小时内查血糖 半小时开始喂糖水 血糖应 2 6mmol L 40mg dl 监测血糖8次查血常规 如HCT 70 必要时换血注意RDS 低钙 低镁可能预防黄疸注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害 产后随访 所有GDM产后均查空腹血糖正常者6 12周75gOGTT约50 病人在28年后诊断为DM 普通人群19 产后避孕 目前没有证据表明DM可损害生育能力可选避孕措施 工具口服避孕药 血栓栓塞 中风及心梗危险增加 且要注意其对抗胰岛素的作用 仅限于无心血管及视网膜病变者 含低剂量雌激素或单纯孕激素的避孕药对糖代谢影响较小 宫内环 增加感染的可能 谢谢 2020 5 22 56 可编辑
