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1、产科门诊常规工作 清华大学协和医学院北京协和医院妇产科龚晓明www china obgyn 产科门诊常规 定期规律的产前检查是减少孕产妇病率 死亡率必要的措施无产前保健孕产妇死亡率884 9 10万 是有7次产前检查的6 2倍初检小于12周死亡率30 1 10万政府一项措施 降低出生缺陷 减少孕产妇死亡率 孕期的划分 早孕期 firsttrimester 从LMP开始前3个月中孕期 secondtrimester 第4 6个月晚孕期 thirdtrimester 第7 9月围产期 perinatalperiod 第28周 产后1周 孕周的计算 核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作月经规
2、律 根据末次月经计算如为辅助生育 根据受精的时间计算根据同房日期推算根据早孕反应出现时间 一般40天左右开始出现 胎动出现时间 一般孕17周左右开始出现 早期超声推算 一般以20周前的超声计算 8周前用胎芽大小推算 8 14周用头臀长计算 14 20周用BPD 双顶径 来推算 20周后的超声准确性下降 8 14周计算公式 根据超声测定的头臀长 CRL 计算孕周孕周 CRL cm 6 5 根据BPD计算孕周 产前检查的时间间隔 早 中孕期 每月一次28周以后 每2周一次36周以后 每1周一次妊娠合并症者适当缩小检查的时间 早孕期检查内容 确定妊娠核实孕周 月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超
3、声检查确定孕周 注意早孕期并发症测定基础的血压 体重 体格检查除外合并症听诊胎心 10周以后 血 尿常规生化检查 肝肾功感染筛查 乙肝 丙肝 HIV 梅毒ABO血型 Rh因子建议前三月补充叶酸 0 4mgQD 或多种维生素 爱乐维 玛特纳 金施尔康 善存等 既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg d 早孕期畸形筛查 超声胎儿鼻骨 颈部透明区 NT 的筛查8 9周PAPP A 妊娠相关蛋白A 的筛查14周左右血清三联筛查 FP hCG PAPPA 可筛查Downs综合征 18三体综合征 神经系统开放畸形 脑积水 脊柱裂 35岁以上患者建议直接羊水穿刺 早期发现内科合并症的处理 糖尿病早期高血糖发
4、生胎儿畸形的机率增加甲亢测定甲状腺功能 如高加用丙嘧 内分泌科会诊 心脏病心功能 级以上建议终止妊娠免疫病轻症可继续妊娠 重症终止妊娠肺动脉高压建议终止妊娠 早孕期异常情况的处理 ALT升高筛查肝脏感染性疾病可采用保肝治疗联苯双脂血常规异常贫血补铁 叶酸治疗治疗wbc Plt异常转内科进一步明确诊断尿常规异常除外污染 取清洁中段尿除外肾脏疾病 早孕期异常情况的处理 阴道出血 腹痛妇科检查超声血 hCG检查正常情况下孕4 8周每2 3天倍增一倍孕酮正常妊娠 25ng ml妊娠剧吐纠正酮症少食多餐 清淡饮食VitB6 第2次产前检查内容 完成产科门诊病历做骨盆内测量 测骨盆DC 坐骨棘情况 TO
5、宫颈刮片检查常规检查血压 体重 宫高 腹围听诊胎心参加孕妇学校宣教讲课一次 孕产妇宣教 早孕期营养 饮食宣教胎动监测异常情况的处理有关孕期检查知识的普及 胎动自我监测 30周后开始监测孕妇每日早 中 晚三次监测胎动1小时 总次数小于10次 应及时就诊 妊娠期糖尿病的筛查 孕期肾糖域下降 尿糖阳性为正常的反应孕24 28周行50g糖筛查口服50g糖 1小时后测定血糖 140mg dl为阳性 继续行100g糖筛查100gOGTT试验口服100g葡萄糖 测定空腹及服糖后1 2 3小时的血糖正常标准不超过105 190 165 145mg dl如2个点超 诊断GDM 妊娠期糖尿病 1个点超过正常值诊断
6、GIGT 妊娠期糖耐量低减 GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测 饮食控制不佳者 PBG 120mg dl 加用胰岛素治疗 血糖控制减少巨大儿的发生 孕期补充维生素 铁由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg正常孕妇自20周以后开始补充速力菲0 1QDac15min钙不推荐常规补充 孕期体重增长 20周前增长不超过2 5kg 晚孕期体重增加不超过0 5kg w 整个孕期不超过12 5kg防止营养过剩 28 35周产前检查内容 每2周一次产前检查了解孕妇情况检查血压 体重测宫高 腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况 大小
7、 胎位 听诊胎心 1分钟 尿常规 根据宫高腹围估测胎儿大小 孕期超声检查 第一次18 20周目的 筛查畸形 核实预产期第二次32 34周目的 了解胎儿生长发育异常 继续筛查畸形 了解胎盘 羊水有无异常第三次38周目的 了解胎儿大小 根据BPD和AC计算胎儿大小 决定分娩方式第四次41周目的 了解胎儿大小以及羊水量的情况 2020 5 22 22 可编辑 胎儿经线的核实 胎儿经线的核实 续 超声胎儿大小的估算 可参考表格估算体重 异常胎儿经线的处理 20周前主要以BPD来核实孕周20周后如发现FL明显落后于相应的孕周 要警惕胎儿软骨发育不全的可能性32周超声根据BPD AC计算EFW 估算的胎儿
8、体重 根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况 如在第10百分位以下 考虑FGR 胎儿生长受限 的诊断 不同孕龄出生新生儿体重 FGR入院常规处理 入院后先核实孕周 胎儿大小 确定FGR的诊断超声了解有无畸形的存在 超声同时测脐血管动静脉血流比S D 医嘱 疗程5 7天 10 GS1000ml 8 5 氨基酸500mlivdripQD吸氧1hrTid左侧卧位入院时胎心率监护每周测两次宫高腹围 每天测体重出院后继续安素口服 每周1罐 臀位处理 28周开始考虑胸膝卧位或臀高位 每天2次 每次15分钟 胎心率监护 产前检查有以下情况应该考虑行NST检查听诊胎心率160bpm存在高危因素
9、 每周监护妊娠高血压疾病母胎血型不合GDM严重贫血内科合并症 心脏病 甲亢 结缔组织病 胎动减少 NST结果的判断 有反应型20分钟内有2次加速 15bpm持续15秒 基线变异良好无反应型30周后80 有反应型 常规检查 尿常规从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿 主要是为了发现妊娠高血压疾病血常规32周左右检查一次血常规 了解有无贫血情况阴拭子34 36周左右行阴拭子检查 除外 溶血性链球菌感染 如果阳性 临产后用抗生素治疗超声 36周后的产前检查 每1周一次产前检查了解孕妇情况检查血压 体重测宫高 腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况 大小 胎位 先露固定情况 听诊胎心 1分钟 尿
10、常规 第2次宣教 分娩中注意的问题产程先兆异常情况的处理何时入院介绍分娩及母乳喂养 妊期中高年医生核对 32W第1次核对 包括骨盆及胎儿38周第2次核对 预测胎儿大小决定分娩方式 做分娩前准备 围产讨论 每月围产讨论二次 分娩前存在合并症 讨论分娩方式 及特殊处理 分娩后与儿科医生讨论早产 SGA 窒息新生儿畸形儿的临床后果 入院指征 临产胎膜早破 PROM 早产 先兆早产异常出血胎儿监护异常羊水过少 过多择期剖宫产38 39周双胎 37 38周引产正常41周合并症39 40周 GDM IGT FGR 血型不合 胎儿偏大 病情进行性加重 根据情况决定引产时间 择期剖宫产患者 38周超声时应完善术前化验和评估血 尿常规血型 Rh因子EKG肝肾功凝血功能感染指标 乙肝五项 HCV HIV 梅毒血清学筛查 孕期AFI的变化 SchrimmerandMoore 2002 N 1400 羊水过少的处理 AFI正常值 8 18cm羊水偏少 5cm AFI 8cm羊水过少 AFI 5cm入院处理水负荷试验 NSTNST无反应型 OCT试验 OCT阳性 建议剖宫产 产后随诊 产后6周随诊询问产后的情况恶露情况乳汁分娩情况伤口情况子宫 附件检查计划生育宣教GDM患者重复OGTT试验 谢谢 幻灯片下载中国妇产科网 www china Email obgyn 2020 5 22 43 可编辑
