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1、胎儿发育异常及死胎 陈必良 第四军医大学西京医院妇产科全军计划生育及优生优育研究所 本讲目的 胎儿生长受限胎儿先天畸形死胎 第一节胎儿生长受限fetalgrowthrestriction FGR 概述 胎儿生长受限是指胎儿受各种不利因素影响 未能达到其潜在所应有的生长速率 足月胎儿出生体重 2500g 或低于同孕龄正常体重的第10百分位数其发病率3 10 围生儿患病率和死亡率高 体格与智能发育也有影响 一 病因 孕妇因素最常见 占50 60 营养因素 孕妇偏食 妊娠剧吐摄入蛋白质 维生素及微量元素不足胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关 妊娠并发症与合并症 妊娠期高血压疾病多胎妊娠前置胎盘 胎盘
2、早剥妊娠期肝内胆汁淤积症等心脏病 慢性高血压 肾炎贫血 抗磷脂抗体综合征等 其他 孕妇年龄 地区 体重 身高经济状况子宫发育畸形吸烟 吸毒 酗酒宫内感染 有毒物质 胎儿因素 研究证实生长激素 胰岛素样生长因子 瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低 可能会影响胎儿内分泌和代谢胎儿基因或染色体异常 先天发育异常时 也常伴有胎儿生长受限 胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少 胎儿血供不足 脐带因素脐带过长 脐带过细 脐带扭转 脐带打结等 二 分类及临床表现 内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限胎儿发育第一阶段抑制生长 体重 头围和身长均受限 称均称型 病因包括基因或染色体异常 病毒感染
3、接触有毒物质 特点 体重 身长 头径均小于该孕龄正常值外表无营养不良表现器官成熟度与孕龄相符胎盘小 但组织无异常胎儿无缺氧表现 出生缺陷发生率高 围生儿病死率高产后新生儿多有脑神经发育障碍 伴小儿智力障碍 小一号 外因性不均称型FGR 属于继发性FGR胚胎早期发育正常 至孕晚期受到有害因素影响 如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全 特点 外表呈营养不良或过熟儿状态发育不均称 身长 头径与孕龄相符而体重偏低常有宫内慢性缺氧及代谢障碍 器官细胞数量正常 但细胞体积缩小 以肝脏为著 胎盘体积正常 功能下降 伴有缺血缺氧的病理改变 导致新生儿脑神经受损 新生儿出生后躯体发育正常 容易发生低血
4、糖 后天营养缺乏 外因性均称型FGR 为上述两型的混合型其病因有母儿双方因素 多系缺乏重要生长因素 如叶酸 氨基酸 微量元素或有害药物影响所致 在整个妊娠期间均产生影响 特点 身长 体重 头径均小于孕龄正常值 外表有营养不良表现各器官细胞数目减少 导致器官体积均缩小 肝脾严重受累 脑细胞数也明显减少 胎盘小 外观正常 胎儿少有宫内缺氧 但存在代谢不良新生儿生长与智力发育常受影响 又小又差 三 诊断 临床指标 子宫长度 腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者 为筛选FGR指标 预测准确率达85 以上 计算胎儿发育指数 胎儿发育指数 子宫长度 cm 3X 月份 1 指数在 3和 3之间为正常
5、小于 3提示FGR孕晚期每周增加体重0 5kg 增长停滞或缓慢时 可能为FGR 辅助检查 B型超声测量 头围与腹围比值 HC AC 比值小于正常孕周平均值的第10百分位数 即应考虑可能为FGR胎儿双顶径 BPD 每周增长 2 0mm 或每3周增长 4 0mm 或每4周增长 6 0mm 于妊娠晚期双顶径每周增长 1 7mm 应考虑FGR可能羊水量与胎盘成熟度 多数FGR出现羊水过少 胎盘老化 辅助检查 彩色多普勒超声检查 脐动脉舒张期末波缺失或倒置 对诊断FGR意义大 妊娠晚期脐动脉S D比值 3为正常值 脐血S D比值升高时 也应考虑有FGR的可能 四 处理 寻找病因 怀疑FGR孕妇 应尽可能
6、找出可能的致病原因 妊娠期高血压疾病TORCH感染检查抗磷脂抗体测定超声排除胎儿先天畸形必要时羊水 脐血染色体分析 孕期治疗 治疗越早越好 孕32周前开始疗效佳 孕36周后疗效差 一般治疗 卧床休息 均衡膳食 吸氧 左侧卧位 补充营养物质 口服复合氨基酸片1片 每日1 2次脂肪乳250 500ml静脉滴注 3日一次 连用1 2周10 GS500mlVC或能量合剂 每日一次 连用10日叶酸5 10mg 每日3次 连用15 30日适量补充维生素E 维生素B族 钙剂 铁剂 锌剂等 2020 5 22 29 可编辑 药物治疗 肾上腺素激动剂能舒张血管 松弛子宫 改善子宫胎盘血流 促进胎儿生长发育硫酸镁
7、能恢复胎盘正常的血流灌注丹参能促进细胞代谢 改善微循环 降低毛细血管通透性肝素 阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效 胎儿安危状况监测 NST胎儿生物物理评分脐动脉彩色多普勒超声检查测定某些胎盘激素和酶等 产科处理 继续妊娠指征 胎儿状况良好 胎盘功能正常妊娠未足月 孕妇无合并症及并发症者密切监护下妊娠至足月 但不应超过预产期 终止妊娠指征 治疗FGR无改善 胎儿停止生长3周以上 胎盘提前老化 伴有羊水过少等胎盘功能低下表现 NST 生物物理评分及脐动脉S D比值测定等 提示胎儿缺氧 妊娠合并症 并发症病情加重 妊娠继续将危害母婴健康一般在孕34周左右考虑终止妊 未达34周者 促肺成熟
8、后终止 分娩方式选择 FGR胎儿对缺氧耐受力差 胎儿胎盘贮备不足 难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态 应适当放宽剖宫产指征 阴道产 胎儿情况良好 胎盘功能正常 胎儿成熟 Bishop宫颈成熟度评分 7分 羊水量及胎位正常 无其他禁忌者 可经阴道分娩 若胎儿难以存活 无剖宫产指征时予以引产 剖宫产 胎儿病情危重 产道条件欠佳 阴道分娩对胎儿不利 均应行剖宫产结束分娩 第二节胎儿先天畸形 概述 胎儿先天畸形是出生缺陷的一种 指胎儿在宫内发生的结构异常 发生原因甚多 主要为遗传 环境 食品 药物 病毒感染 母儿血型不合等 诊断的关键 妊娠期间进行必要的产前检查据我国卫生部出生缺陷监测机构进行的调
9、查资料 全国出生缺陷总发生率13 07 缺陷发生顺序 无脑儿 脑积水 开放性脊柱裂 脑脊膜膨出 愕裂 先天性心脏病 21三体综合征 腹裂 脑膨出 围生儿死亡中先天畸形占第一位 一 无脑儿 anencephalus 最常见女胎比男胎多4倍 缺少头盖骨 双眼突出 颈短 脑部发育极原始 脑髓暴露 不可能存活若伴羊水过多常为早产 不伴羊水过多常为过期产B型超声诊断准确率提高 现基本能早期诊断无脑儿有两种类型 一种是脑组织变性坏死突出颅外 另一种是脑组织未发育 诊断 腹部们诊 胎头较小肛门检查和阴道检查 扣及凹凸不平的颅底部无脑儿应与面先露 小头畸形 脑脊膜膨出相区别孕妇尿E3值 常呈低值 无脑儿垂体及
10、肾上腺发育不良 羊水甲胎蛋白 呈高值 无脑儿脑膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎蛋白呈高值 孕14周后 B超探查见不到圆形颅骨光环 处理 无脑儿一经确诊应引产 因头小不能扩张软产道而致胎肩娩出困难 有时需耐心等待 也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难 可行毁胎术或穿刺脑膨出部位放出其内容物后再娩出 二 脊柱裂 spinabifida 属脊椎管部分未完全闭合的状态脊柱裂有3种 隐性脊柱裂 脊髓脊膜膨出 脊髓裂 隐性脊柱裂 脊椎管缺损 多位于腰骶部 外面有皮肤覆盖 脊髓和脊神经多正常 无神经症状 脊髓脊膜膨出 两个脊椎骨缺损 脊膜可从椎间孔突出 表面可见皮肤包着的囊 囊大时可含脊膜 脊髓及神经 多有神经症状
11、 脊髓裂 形成脊髓部分的神经管缺失 停留在神经褶和神经沟阶段 同时合并脊柱裂 脊柱在孕8 9周开始骨化 如两半椎体不融合则形成脊柱裂 多发生在胸腰段 孕18 20周是发现的最佳时机 B超探及某段脊柱两间距变宽 或形成角度呈V或W形 脊柱短小 不完整 不规则弯曲 或伴有不规则的囊性膨出物 严重者应终止妊娠 三 脑积水 hydrocephalus 脑积水 指脑室内外有大量脑脊液 500 3000mI 蓄积于颅腔内 颅缝明显变宽 颅腔体积增大 囟门显著增大 常压迫正常脑组织 脑积水常伴有脊柱裂 足内翻等畸形 脑积水可致梗阻性难产 子宫破裂 生殖道痰等 对母亲有严重危害 诊断 耻骨联合上方触到宽大 骨
12、质薄软 有弹性胎头大于胎体并高浮 跨耻征阳性阴道检查盆腔空虚 胎先露过高 颅缝宽 颅骨软而薄囱门大且紧张 胎头有如乒乓球感觉B超检查 孕20周后 颅内大部分被液性暗区占据 处理 因胎儿不能正常生长 处理时应以产妇免受伤害为原则 头先露 确诊后引产 宫口扩张3cm时行颅内穿刺放液 或临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液 缩小胎头娩出胎儿 四 连体儿 conjoinedtwins 极少见 系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离 或分离不完全所致 多数性别相同分为 相等联体儿 头部 胸部 腹部等联体 不等联体儿 常为寄生胎 腹部检查不易与双胎妊娠相区别 B型超声诊断不困难处理原则 一旦发现为联体儿
13、应尽早终止妊娠足月妊娠应行剖宫产术 第三节死胎 概述 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡 称为死胎 fetaldeath 胎儿在分娩过程中死亡 称为死产 stillbirth 亦是死胎的一种 一 病因 胎盘及脐带因素 如前置胎盘 胎盘早剥 脐带帆状附着 血管前置 急性绒毛膜羊膜炎 脐带过短 脐带根部过细 脐带打结 脐带扭转 脐带脱垂 脐带绕颈缠体等 胎盘大量出血或脐带异常 导致胎儿宫内缺氧 胎儿因素 如胎儿严重畸形 胎儿生长受限 胎儿宫内感染 严重遗传性疾病 母儿血型不合等 孕妇因素 严重的妊娠合并症 并发症 如妊娠期高血压疾病 抗磷脂抗体综合征 过期妊娠 糖尿病 慢性肾炎 心血管疾病 全身和腹腔感
14、染 各种原因引起的休克等 子宫局部因素有 子宫张力过大或收缩力过强 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘 胎儿 二 临床表现 死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍 胎儿死亡后约80 在2 3周内自然娩出 若死亡后3周胎儿仍未排出 退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进人母血循环 激活血管内凝血因子 引起弥散性血管内凝血 DIC 消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子 胎死宫内4周以上 DIC发生机会明显增多 可引起分娩时的严重出血 三 诊断 孕妇自觉胎动停止 子宫停止增长 检查时听不到胎心 子宫大小与停经周数不符 B型超声检查胎心和胎动消失 胎儿死亡过久见颅板塌陷 颅骨重叠 呈袋状变形 四 处理 死胎一经确诊 应尽早引产 经羊膜腔注人依沙吖啶引产 或用地诺前列酮促宫颈成熟 再用缩宫素静脉滴注引产 应严密观察 防止并发症 产后仔细检查胎盘 脐带及胎儿 寻找死胎发生的原因 胎儿死亡4周尚未排出者 应行凝血功能检查 若纤维蛋白原 1 5g L 血小板 100 109 L时 可用肝素治疗 剂量为每次0 5mg kg 每6小时给药一次 用药期间以试管凝血时间监测 一般用药24 48小时后 可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平 然后再引产 并备新鲜血 注意预防产后出血和感染 ThankYou 2020 5 22 57 可编辑
