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1、新生儿溶血病的治疗 产前治疗 减轻病情 治疗贫血 血浆置换药物治疗宫内输血提前分娩 孕妇的血浆置换 孕妇血中不规则抗体效价过高时应考虑血浆置换 可保存胎儿直到可以作宫内输血时 作为宫内输血的辅助手段 妊娠末3月 血浆置换并不能显著降低血清中抗体的量 常常只能阻止抗体量的增加 药物治疗 静注丙球 输注丙种球蛋白 0 5 1g Kg治疗5天 隔5天为一个疗程 封闭巨噬细胞Fc受体抑制补体的激活减少胎儿对有害IgG的吸收促进内源性IgG的清除 下调IgG的产生 药物治疗 鲁米那 孕妇在预产期前1 2周口服鲁米那90mg d 以诱导胎儿肝酶产生 中药 茵陈冲剂 宫内输血 纠正贫血 血红蛋白 8g dL
2、胎儿肺未成熟或妊娠24 26周血液成分冰冻洗涤红细胞 含正常电介质 无抗凝剂或血浆 基本不含血小板和白细胞 O型 Rh阴性 红细胞压积75 80 巨细胞病毒 阴性 去白 射线照射血液 宫内输血方法 IUT 腹膜内输血 红细胞注入胎儿腹腔 经淋巴系统吸收至血液系统 血管内输血 借助超声波将血液直接注入胎儿脐静脉 快速解决贫血 结合两种方法可以防止胎儿血色素起伏 宫内输血一旦开始 就要定期输注直至分娩 间隔可以是每两周一次输血量 胎龄 周 20 10ml 提前分娩 参考羊水中胆红素浓度参考羊水中L S比值 L 磷脂S 鞘磷脂 若L S 2 提示胎肺已成熟 可考虑提前分娩 一般提早至32 34周分娩
3、分娩后一般需新生儿换血 产后新生儿的治疗 光疗药物换血输血 新生儿光疗 原理 胆红素能吸收光 在光和氧的作用下 脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物 光 氧化胆红素 即双吡咯 能从胆汁或尿液排出体外 胆红素的吸收光带是400 500毫微米 尤其是在420 440毫微米波长时光分解作用最强 兰色荧光波长主峰在425 475毫微米之间 故多采用兰色荧光灯进行治疗 近年来 有报告绿光退黄效果胜于兰光者 新生儿光疗 指征 总胆红素 205 mol L 12mg dL 已明确为新生儿溶血病 尤其是Rh溶血病 一旦出现黄疸 即可光疗 换血准备期间及换血前后均应进行光疗 光疗的方法 方法 兰光箱光源距裸体
4、婴儿体表50cm 两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖 光照时间可连续照射24 72小时 光疗注意事项 注意事项 当血清结合胆红素 64 8 mol L 4mg dl 转氨酶及碱性磷酸酶升高时 光疗后胆绿素蓄积 可使皮肤呈青铜色 即青铜症 故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗 新生儿药物治疗 静注丙球 0 5 1g kg 静脉注射 每日一次 共1 2次 静注白蛋白 剂量1g kg 每日1 2次 对贫血 心衰的病人禁用皮质激素 地塞米松0 3 0 5mg kg d静脉或强的松1 2mg kg d口服 新生儿药物治疗 口服葡萄糖 以增加糖原 促进葡萄糖醛酸形成鲁米那 5mg kg d口服
5、 但起效慢 不能阻止胆红素的快速上升 在溶血病时意义不大 新生儿换血 目的 移除抗体移除致敏红细胞 减少溶血换出大量胆红素 预防核黄疸纠正贫血 新生儿换血指症 出生时脐血Hb 12mg dl 伴水肿 肝脾肿大 充血性心力衰竭等 血清胆红素增加到需要换血水平 脐血 3 5 4 0mg dl生后4小时 8 9mg dl生后24小时 16mg dl生后48小时 20mg dl任何时间 20mg dl 新生儿换血指症 不论血清胆红素浓度高低 早期有核黄疸症状者 如肌张力减低 嗜睡 吸允反射减弱者 早产及前一胎病情严重者 需适当放宽指征 生后一周以上 无核黄疸症状者 血清胆红素即使达25mg dl 也可
6、暂不换血 换血中的血型选择 ABO HDN O型RBC与AB型血浆单纯Rh HDN ABO型同婴儿 Rh血型同母亲 或Rh血型同母亲O型红细胞 加AB型血浆 Rh合并ABO HDN Rh血型同母亲O型红细胞 加AB型血浆 换血时母亲血的使用无法找到合适的血液时 可以考虑用母亲的血换血 但使用母亲的血液之前 必须进行必要的处理 去除血浆 避免将更多的抗体带入患儿体内 辐照白细胞 避免输血相关性移植物抗宿主病的发生 新生儿换血治疗对血液的要求 选用新鲜的红细胞 为了使红细胞立即有供氧能力 一般选用5天以内的新鲜红细胞 亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞 以确保最大的红细胞2 3 二磷酸甘油酸
7、 2 3 DPG 水平 减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子 新生儿换血治疗对血液的要求 换血用的其它血液成分 可在红细胞中加入血浆或5 白蛋白 红细胞压积应维持在55 左右 换血时 血小板和凝血因子并不是关键成分 但早产儿可能发生散布性血管内凝固 包括血小板和凝血因子减少 特别是纤维蛋白原减少引起的出血 在这种情况下 有必要输注新鲜冰冻血浆和 或血小板 对血液的其它要求 输入血的红细胞压积应 50 减少婴儿心脏负担和贫血抗凝剂 每100ml血加肝素3 4mg 换血结束时 应用半量肝素的鱼精蛋白中和 CMV 可以考虑 照光 可以考虑 换血的量 换血量 二倍小儿血容量 一
8、般可按130 200ml kg 换血后余留的原血液百分比可由以下公式计算 剩余原血百分比 1 一次注射的血量 婴儿血量 N N为注射的次数能换出60 的胆红素 85 所致敏的红细胞 新生儿换血方法 换血前准备 光疗 换血前1小时应用白蛋白1g kg静脉输入 亦可血浆替代 肌注苯巴比妥钠10 15mg kg并口服水合氯醛1 5ml 术前抽出胃内容物 以防呕吐 新生儿换血方法 脐静脉插管 脐静脉位于横断面周边部 导管插入方向稍偏右上方约30度 插入深度约进入脐轮5 6cm 或局麻下 沿脐轮上方0 8 1cm处做1 5cm长之半圆型切口 找到脐带延续部分 一般位于正中线稍偏右 宽约0 5cm 切开静
9、脉即可插管 插入深度4 5cm 塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入 新生儿换血方法 测静脉压 插入导管见回血后立即测静脉压 以后每换100ml血监测一次 如静脉压超过8cmHg 宜多抽少注 以降低静脉压 如静脉压低时 可少抽多注 新生儿换血方法 换血量 换血量以150 180ml kg计算 为婴儿全血量的二倍 总量为400 600ml 严重心力衰竭或有明显贫血者 可用浓缩血 如 500ml枸橼酸血可倾去上面150ml血浆 开始每次抽出和注入量为10 20ml 新生儿换血方法 换血速度 约抽20ml 2分钟 注入血量比抽出要少5 10ml 当达20ml时 如静脉压不高 即可进行等量换血 总出入量差约
10、30 70ml 一般在2小时内完成 换血完毕 用盐水冲净插管内的血 缓慢注入鱼精蛋白 结扎静脉 新生儿换血方法 检测指标 换血前后取血测全套血常规 换血时第一管及末一管血送检胆红素及其他电解质 换血后 立即做光疗 一般连续照光24 48小时 2020 5 22 33 可编辑 新生儿换血后的输血 换血后 重症溶血常发生严重贫血 应注意复查红细胞和血红蛋白 若血红蛋白 70g L 可小量输血 轻度贫血可口服铁剂治疗 换血后2个月患儿体内仍有可能残存致溶血的抗体 注意选择配合型血液 换血疗法中新生儿的配血 Rh系统HDN患儿所具有的抗体都来自母亲 而且抗体含量总是低于母亲血清中的量 而且大部分抗体被
11、吸附在患儿红细胞上 因此 当母婴的ABO血型配合时 采用母亲血清作主侧配血试验 当母 婴的ABO不配合 应以患儿的红细胞放散液代替血清作主侧配血 当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时 次侧配血试验阳性不作为配血禁忌考虑 只求主侧配合即可 血型患儿和母亲均为O型 RHD阴性 母亲RH分型为dce dce 患儿分型RH为dCe dce 直抗强阳性 患儿红细胞抗 D 抗 C 抗 E检测结果开始为阳性 经磷酸氯喹处理后呈阴性该如何进行换血治疗 病例分析 患儿出生第4天和第9天分别进行换血和输血治疗 第1次换血治疗时 给患儿使用2单位分型为dcE dce的全血治疗 当时血库无dce dce新鲜全血 做
12、交叉配血时主侧盐水介质为阴性 聚凝胺和抗人球介质中均为强凝集 出生后第9天用dce dce为患儿进行输血治疗 此时患儿直抗弱阳性 仍存在少量抗体 做交叉配血时主侧在盐水 聚凝胺和抗人球中介质均呈阴性 第1次换血后 息儿病情稍稳定 Hb 血红蛋白 从90g L上升至110g L 总胆红素从344 0gmol L降234 3 mol L 直接胆红素从35 0 mol L降至8 1umol L 干片法 病情基本平稳 继续照光治疗 之后几天 患儿Hb一直维持在110g L左右 但是胆红素水平继续上升 出生后第9天进行输血治疗 此时患儿直抗弱阳性 仍存在少量抗体 总胆红素和直接胆红素再次下降 患儿病情稳
13、定 并开始好转 病例分析 病例资料女 31岁 孕3产1 第1胎足月顺产1女婴 第2胎孕8个月时因胎儿严重水肿致胎死宫内 现孕22周 要求保胎治疗而入院 ABO血型B型 Rh血型ccdee型 血浆IgG抗 D效价1 256 既往无输血史 入院后监测胎心音正常 为减轻孕妇血浆高效价抗 D对胎儿可能造成的损害 行血浆去除治疗 每周1次 每次600mL 检测抗 D效价1 64 128 同时加强营养支持 B超监测胎儿的发育情况 于孕满34周时备好O型Rh D 阴性悬浮红细胞2个单位和AB型新鲜冰冻血浆200mL 行剖宫产术 产出一男婴 时体重2 05kg 轻度水肿 心率132 min 皮肤苍白 Apga
14、r评分为10分 脐血免疫血液学检查 ABO血型B型 Rh血型CcDee型 红细胞直接抗球蛋白试验 DAT 阳性 血浆IgG抗 D效价为16 红细胞放散液抗 D效价为64 出生30min检测结果显示 红细胞2 05 1012 L 血红蛋白85g L 总胆红素122 4 mol L 给予持续蓝光照射 静脉滴注丙种球蛋白0 9g kg 白蛋白1 0g kg 0 595mol L碳酸氢钠3 0mL kg 出生后3h检测结果 红细胞1 60 1012 L 血红蛋白66g L 总胆红素18511 mol L 立即进行换血治疗 换血持续3h 换血后检测结果 红细胞5 63 1012 L 血红蛋白183g L
15、 总胆红素146 8 mol L DAT弱阳性 镜下呈混合凝集 血浆IgG抗 D效价4 红细胞放散液抗 D效价16 继续给予蓝光照射及静脉滴注丙种球蛋白 白蛋白等治疗 换血后3d内患儿总胆红素仍有所升高 至出生后72h最高达213 5 mol L 此后逐渐下降 患儿换血后无嗜睡 发热尖叫 抽搐等症状 于生后36h开始正常经口喂养 生后10d测总胆红素101 8 mol L 查体各项指标无异常 新生儿行为神经测定 NBNA 39分 经过临床综合治疗 痊愈出院 思考 以上病例中 对HDN采取了哪些预防和治疗措施 为什么病例选择了血浆去除而不是血浆置换 病例介绍 患女 39岁 孕4产1 停经23周
16、自觉胎动减弱为主诉入院 A型RhD抗原阴性 此次入院前曾应用中药 茵陈 大黄 甘草等 治疗 并于孕20周开始十日疗法 葡萄糖 VitC静注 每日吸氧 抗D效价256 患者曾于17岁时困贫血输A型血200ml 并于1983年第一次顺产一足月女婴 15d后婴儿死亡 产后患者输A型血200ml 有意识不清 寒战 发热 血红蛋白尿等严重输血反应 患者血型为A型 ccdee 当时结合病史和化验确诊为Rh血型不合新生儿溶血病 1985年第二次妊娠 于24周出现胎儿腹水 行血浆置换 PE 两次 每次换出血浆500ml 置换液为新鲜冰冻血浆 胎儿于32周死亡 1989年有短暂孕史 2 1血浆置换入院后于孕23周 孕23周 4 孕24周 行3次膜式血浆置换 每次换出血浆2000ml 置换血浆为A型新鲜冰冻血浆 在第三次置换末应用了600mIA型Rh阴性血浆 为减少Rh阳性血浆内残余的红细胞抗原对机体的刺激 所有血浆均经二次离心并冰冻保存 患者于第一次置换过程中出现全身荨麻疹和皮肤痒 并有自觉呼吸困难 经静脉侧臂输人10mg地塞米松后缓解 第二次置换时 置换前输入20mg地塞米松 无过敏现象出现 第三次P
