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1、北京糖尿病防治协会营养组讲座 透析治疗与营养 透析前食欲不振 与肾功能状态有关 GFR 10 20mg min开始尿毒症中毒症状 随着肾功能的进一步恶化 症状更加突出低蛋白饮食 低盐 限制脂肪使食物不合口味肾衰时毒性代谢产物潴留及代谢性酸中毒所致的胃肠道功能紊乱 胃肠道蠕动减少或胃轻瘫精神 社会经济因素治疗 纠正酸中毒 感染等增加机体分解代谢的因素改进患者饮食的数量和质量及时充分纠正贫血对于重度营养不良患者 可使用肠内和肠外营养 什么是肾性水肿 肾性水肿是由肾脏原因引起的水肿特点 水肿首先发生于组织疏松的部位 如眼睑或颜面部 足踝部 以晨起明显 严重时可延及下肢及全身 性质为可凹陷性水肿 软常
2、见原因 1 肾小球滤过率降低 水钠潴留 2 全身毛细血管通透性增加 3 血管白蛋白水平降低 4 有效血容量减少 导致继发性醛固酮增多 肌酐清除率及其临床意义 肌酐是人体内肌酸的代谢产物 正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用 在肌肉容积无明显改变且外源摄入稳定的情况下 测定肌酐清除率 Ccr 可以反映肾小球滤过功能 在测定时 应素食3天 然后收集24小时全部尿液 在收集尿液结束时取血 用Jaffe s反应测定血尿肌酐定量 可采用经验公式 正常在80 100ml minCcr ml min 男 140 age BW Kg 72 Scr mg dl Ccr ml min 女 140 age BW
3、 Kg 85 Scr mg dl 了解尿毒症期的并发症 尿毒症的可怕除了无法排出体内的废物外还在于其各种各样严重的并发症 体内水分失衡 正常的肾脏是一部超级自动化的机器一个血透病人却只能在8 12小时的透析的时间里完成肾脏在一周168个小时内完成的工作 4小时的血透治疗清除水量成年人应控制在体重的3 5 血透患者必须调整水分进入人体来适应和弥补血透的不足 另一方面也要避免在已达到干重的情况下继续脱水导致肌肉痉挛和低血压水肿导致体内水分的蓄积 防治高钾血症 高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症 引起致命性的室颤或心跳骤停 在少尿期必须将血钾控制在6 5mmol L预防措施 避免食用含钾较多的食物 如
4、冬菇 香菜 马铃薯等 避免应用含钾高的中西药物 如枸橼酸钾 氯化钾 青霉素钾盐 金钱草 夏枯草及牛膝等 禁用库血 库存血 其血钾可达16mmol L治疗措施 静脉5 碳酸氢钠液纠正酸中毒 10 葡萄糖酸钙20毫升 静脉缓慢注入 使用高糖加胰岛素静脉滴注使血浆钾转移入细胞内并且积极准备透析治疗 防治低钾血症 人体所需的钾很容易从食物中获得 体内钾离子浓度主要依靠肾脏的重吸收和分泌来调节 然而肾脏的保钾能力不强 当人体在完全不摄入钾时 尿中仍继续排钾肾脏排钾的特点为多吃 多排 少吃少排 不吃也排肾衰患者对钾代谢的调节能力远逊于正常人 长期食欲不振 恶心 呕吐 腹泻或长期应用利尿可导致钾丢失过多血透
5、透析液中的钾浓度一般为2 3mmol L 商品腹透液中一般不含钾 因此部分患者在透析后会更低低钾可引起无力 腹胀 软瘫 尿潴留 心率失常等 代谢性酸中毒 肾小球滤过率明显下降 尿中总净酸排出量明显下降 导致出现代谢性酸中毒主要表现 恶心 呕吐 纳差等消化道症状 使肾性贫血提前或加重 促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展 减弱心肌收缩 加重心功能不全 加重神经系统损害 促进尿毒症脑病的发生 促进蛋白质分解 加重负氮平衡 引起血钾升高 造成高钾血症的发生和发展 肾性贫血 定义 由于肾功损害而引起的贫血一般发生于肾功能不全失代偿期 随着肾功能恶化 贫血的程度也会加重 发生机理 红细胞生成减少 破坏增
6、多 出血原因 1 肾脏产生促红细胞生成素明显减少 其浓度显著不足2 凝血功能障碍 患者常有出血倾向使贫血加剧3 尿毒症时厌食 恶心 呕吐 腹泻 尿中蛋白质丢失易被误诊为血液系统引起的贫血 尿毒症性皮肤瘙痒 顽固性皮肤瘙痒 感觉莫名其妙的奇痒 甚至激起无名的烦躁 激动 严重影响患者的生活质量 而且治疗效果较差主要原因常见于尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进 常伴有骨痛 关节痛 肌痛等治疗困难 通过甲状旁腺切除或使用大剂量活性维生素D冲击治疗后可稍有减轻 低血糖症 自发性低血糖与高胰岛素血症有关胰岛素主要在肾脏内清除和降解而失去活性 当肾衰时肾脏不再执行降解胰岛素的功能 胰岛素在体内的半衰期延长 血液中
7、的胰岛素可轻度增加尿毒症时供肝糖原异生的丙氨酸减少尿毒症体内的毒素可能有类胰岛素样因子部分患者在进入尿毒症终末期或接受透析治疗后胰岛素可减量甚至停用应注意加餐 严防低血糖的发生 高糖血症 原因 外周组织对胰岛素作用不敏感 这可能同外周组织胰岛素受体及受体后缺陷有关尿毒症毒素蓄积 尤其是甲状旁腺激素可抑制胰导B细胞的功能尿毒症伴有酸中毒时 能够抑制葡萄糖酵解 损害葡萄糖利用 干扰胰岛素对周围组织的作用 糖尿病肾病导致的肾衰要提前开始透析 血液透析 依赖机器 从人体引出血液 使血液通过透析器 血液与透析液分别进入透析膜两侧 血液中的溶质与透析物质通过膜进行转运交换 达到清除血液中过多的水分和代谢废
8、物 溶质转运后 又由透析机泵的作用 使净化的血液重新回到人体的血管内 由于人体的废物不断产生 因此应每周透析2 3次 每次透析4 5小时 透析了就变成废人了吗 透析只是一种替代治疗 不仅延长寿命 而且让病人能够接近健康状态 慢性肾功能不全患者透析的时机 出现严重的尿毒症症状 如瘙痒 疲倦 恶心 呕吐 厌食及体重下降 明显水肿 血压较高或因水过多所致的心力衰竭较严重的电解质紊乱 特别是血钾超过6 5mmol L伴有严重的酸中毒 PH值 7 1 在肾功能恶化的前提下出现出血倾向尿毒症脑病或有嗜睡 周围神经病变等出现严重的营养不良非糖尿病患者Ccr低于10ml min 糖尿病患者低于15ml min
9、 就应开始透析 透析时辅助药物治疗 使用碱性药物 防止发生酸中毒 口服碳酸氢钠1 3克降压治疗 低盐饮食 限水 加强超滤 达到干体重 服用降压药 首选钙通道拮抗剂 其次选用血管紧张素转化酶抑制剂磷结合剂 限制食物中磷的摄入 选用碳酸钙 乳酸钙 葡萄糖酸钙等结合过多的磷维生素 补充各种维生素制剂 尤其是水溶性维生素 B族维生素 包括B1 B2 B6 还有活性维生素D3 但是患者体内维生素A 维生素B12的浓度较正常人高 故不需要补充积极补充铁剂配合EPO治疗 2020 5 22 19 可编辑 怎样就算透析充分了 在摄入一定量蛋白质的情况下 力求在最短时间内及最有效方法清除尿毒症毒素 使血中尿毒素
10、清除适量 并在透析期间保持一定水平 通过超滤脱水达到干体重 患者病情稳定 不发生心血管并发症以及水 电解质 酸碱失衡 透析后感到舒适 满意 长期透析患者体力日渐恢复 正常起居及工作 远期并发症减少及减轻 透析治疗中并发的高脂血症 慢性肾功能衰竭的患者 常伴有脂代谢紊乱血液透析虽可以消除体内的代谢废物 但对于大分子物质不易清除 例如白蛋白 球蛋白等血浆成分极少滤出 其中包括胆固醇脂 所以血透后胆固醇的清除仍未解决 相反 透析中由于某些参与脂代谢的酶活性降低 甘油三酯的清除速度更慢 所以血透病人高脂血症的发生率更高 腹膜透析的病人由于从透析液中吸收较多的葡萄糖而更容易出现高脂血症因此患者应注意自我
11、防护 进行饮食调整 积极防治高脂血症 腹膜透析 腹膜透析是利用人体天然的半透膜 腹膜 在人体内进行血液净化的一种安全 简单又符合人体生理的透析方式 通过将透析液灌入腹腔 保留一段时间 使血液和周围组织的代谢废物 通过弥散和超滤作用进入腹透液 然后放出腹透液 以清除机体废物和过多的水分透析液主要成分为钠 氯 钙 镁 乳酸钠和葡萄糖 腹膜透析的优点 1 在透析时无明显急剧的血流动力学变化比较安 2 腹透24小时持续平衡进行 很少发生失衡综合征 3 无需建立血管通路 适用建立动静脉内瘘有困难者 4 无需体外血液循环 不需扎针 无穿刺痛苦 5 不需使用抗凝剂 适用于有出血倾向的人 6 较好地保护残余肾
12、功能 7 清除中分子物质优于普通血透 8 无需特殊设备 操作容易 9 容易控制高血压 腹膜透析的缺点 易发生腹膜炎小分子物质清除率低蛋白质丢失多 应加强营养透析液中含糖 可能出现高血糖 血脂增高及体重增加 腹膜透析与血液透析的优劣 血透的优势在于能够更快地改变血浆溶质成分和更快地去除体内过多的水分 高效 方便 缺点是间断进行 每天去除液体及纠正溶质都必须在短时间内完成 内环境波动较大 由于快速地纠正电解质紊乱可能引起心律失常 且危重病人往往难以耐受脱水 腹透可以全天24小时进行 可以使血液溶质和体内水分逐渐发生变化 适用于血液动力学不稳定的透析病人 如糖尿病患者 心功能极差的患者 但是如果腹部
13、手术后广泛粘连就不能进行腹透 腹透容易发生营养不良 营养不良的发生率可以达到40 6 产生原因有 蛋白质摄入不足 透析不充分 毒素蓄积 导致厌食 腹膜从腹透液中对糖的吸收及在腹腔中加入2升左右的透析液 使患者有腹胀感 胃纳下降 铁剂的食欲刺激 精神抑郁蛋白质丢失增加 每天可有4 11 7克蛋白质以及氨基酸 4 6克 日 从腹透中丢失 腹膜炎是更加严重其它疾病的消耗 尤其是感染时尿毒症患者代谢及激素分泌紊乱 分解代谢性激素上升 最终使蛋白质合成减少 分解增多 糖尿病肾衰患者适用腹膜透析 缓慢持续的治疗方式 与血透的短时快速超滤不同 不易引起血容量不足和低血压 比较安全腹透控制血压较血透容易 可以
14、清除中分子物质糖尿病常伴有血管疾患 做动 静脉瘘时容易失败从透析液里给予胰岛素比皮下注射更方便 减少痛苦 更符合生理特点 还有防止动脉粥样硬化的作用腹透无需肝素化 利于防止糖尿病患者眼底出血糖尿病患者常合并植物神经病变 血透时易发生低血压 而腹透时很少发生 腹透时糖尿病患者注射胰岛素的方法 将早中晚三餐前皮下注射的胰岛素分别加入前三次透析液中 交换透析液的时间安排在餐前20分钟 1 5 葡萄糖透析液 每2升透析液加2单位胰岛素2 5 葡萄糖透析液 每2升透析液加4单位胰岛素4 25 葡萄糖透析液 每2升透析液加6单位胰岛素末次交换透析液一般在晚上10点左右 患者不进食 除非空腹血糖较高 否则不
15、再额外增加胰岛素 第二日测定早 中 晚餐后1小时及空腹血糖 分别反映加入胰岛素的剂量水平 糖尿病肾病与肾移植 移植后需要使用糖皮质激素 使血糖的控制较为困难糖尿病常合并植物性膀胱 使移植肾的功能受损糖尿病患者免疫力差 易于感染糖尿病患者常合并严重的心血管系统并发症影响患者的长期存活糖尿病患者血管条件差 移植手术可能受到影响 透析与营养治疗 1 高优质蛋白质摄入 蛋白质应随透析的次数增多 时间延长而逐步增加2 热能供给要充足 可按照30 35千卡 公斤体重摄入 视病情和个人需要增减3 监测血钾 钠的值 随时调整食物中钾钠的含量 当每日尿量大于1000毫升时 可不限钾4 在食物中应补充足够的钙质来
16、防止骨质疏松的发生5 补充维生素 适当增加富含B族维生素 维生素C的食物 6 液体入量应保证出入平衡 量出为入 透析前低蛋白饮食的益处 血液透析营养治疗原则 正常蛋白饮食 1 0 1 2克 公斤体重 天因为氨基酸会在透析液中丢失 且分解增多摄入足够的热量 30 35大卡 公斤体重 天盐分 钠 1800 2300毫克 天钾 1200 1600毫克 天磷 1000毫克 天水分 500毫升 尿量 血液透析营养治疗原则 补充营养成分 钙 0 5 1 0克 天维生素D 1000国际单位 天铁 10 15毫克 天复方 酮酸 开同 12片 天 建议食欲不佳 存在营养不良 透析不充分的病人应用 腹膜透析营养治疗原则 正常蛋白饮食 1 2 1 5克 公斤体重 天每天会有约5 15克蛋白在透析液中丢失摄入足够的热量 25 30大卡 公斤体重 天胆固醇 300毫克 天因为病人每天会从腹透液中吸收糖分300 500大卡盐分 钠 1800 2300毫克 天钾 一般无特殊限制因为持续腹透 血钾多能保持稳定磷 1200毫克 天水分 500毫升 尿量 腹透丢失液体量 腹膜透析营养治疗原则 补充营养成分 钙 0 5 1
