《出血与血检性疾病的实验室诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出血与血检性疾病的实验室诊断（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、出血与血检性疾病的实验室诊断Laboratory Diagnosis of Hemorrhagic and Thrombotic Disease血栓与止血（thrombosis and homostasis）是体内止凝血系统与抗凝血系统动态平衡失调的一种病理生理过程。由于止血活性增强或抗凝血活性减弱，便会导致高凝状态（hypercoagulable state）和血栓形成（thrombus ） ；相反，则会引起低凝状态（hypocoagulable state ）和发生出血症状（ hemorrphage） 。血栓形成的条件目前公认是由 Virchow 提出的三个条件：（1）血管内皮细胞损伤（2
2、）血流状态的改变（3）血液凝固性增加：1；遗传性高凝状态，2：获得性高凝状态：手术、创伤、壬辰和分娩前后、DIC、抗磷脂抗体综合征常见疾病：心肌梗死(MI); 缺血性脑梗塞（CI） ；外周血管病（PAD)；静脉血栓栓塞（VTE）序言正常血管内存在微量血液凝固，但此种凝固仅仅是纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并未结合红细胞。这些微量的纤维蛋白贴附在血管内壁，使之更光滑，反而不易发生凝血。一、影响凝血因素血液成分、血管、血液状态二、名词1、血栓性疾病（Thrombotic Disease ）：机体内某些因素自发形成血管内血栓，导致局部组织器官缺血的疾病。2、血栓前状态（Prethrombotic Sta
3、tes/PTS）：患者体内血液凝固性增高，极易形成血栓的一种状态。其凝血因子、抗凝因子、纤溶系统、血管可能均有异常，血栓前状态是多种因素异常的综合表现。3、高凝状态（Hypercoagulable State/HCS）：特指凝血酶的活性升高或含量升高而引起的血液极易凝固的一种状态。高凝状态是血栓前状态中的一种。4、出血性疾病（Hemorrphagic Disease ）：以自发性出血或轻微损伤后即出血不止为主要表现的一种疾病。发病机制：血管壁异常，血小板数量功能异常，凝血功能异常，纤溶功能异常血管壁和纤溶系统有抗凝作用血小板和凝血系统有促凝作用正常人促凝和抗凝系统处于动态生理平衡正常止血机制一
4、、初期止血血管内皮与血小板在初期止血过程中共同作用。1、内皮细胞在血栓与止血中的机制。血管受到损伤后，内皮细胞暴露出带有负电荷的胶原分子，可黏附血小板。血管受到损伤后，血管收缩，也可导致血小板的聚集。1.1.促凝血作用一、血管壁的止血作用1.1.1. 血管反射性收缩，使损伤血管口径缩小。1.1.2. 激活血小板，使黏附的血小板聚集起来。1.1.3. 启动凝血因子，激活内源性凝血途径，促进血液凝固。1.1.4. 局部血粘度增高1.2. 抗凝血作用1.2.1. 合成前列环素，抑制血小板聚集。1.2.2. 合成组织纤溶酶原激活物（t-PA）促进纤溶系统活性。1.2.3. 血管内皮合成肝素。1.2.4
5、. 合成血栓调节素 （Thrombomodulin/TM ） 。1.2.5. 合成蛋白 S2. 血小板在血栓与止血中的机制2.1 血小板的超微结构2.3 血小板的正常生理功能：1.维护血管内皮的完整性：血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，家底血管壁的通透性和脆性。2.止血功能：粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓，2 释放活性物资，促进PLT 聚集，增强血管收缩 3.促进凝血过程， 4.血块收缩，形成稳固血栓。5.维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性血小板聚集的条件：a. Thromboxane A2/TXA2：作用机制：. 促进血小板膜表现的 GPIIb/IIIa 受体构
6、相改变，使血小板聚集. 作用于血小板，使内源性 ADP 释放。b. ADP： .外源性 ADP 由红细胞破坏后释放，可促进血小板聚集（I 相聚集） 。. 内源性 ADP，源于血小板内部致密颗粒。此 ADP 可促进血小板进一步聚集，形成白色血栓，称为II 相聚集。c. Ca2+：Ca 2+是血小板聚集的依赖性条件2.2 血小板在血栓与止血中的作用。 2.2.1. 黏附作用：血小板粘附于内皮下暴露的胶原纤维上与血小板糖蛋白（GP）I 有关， 而 VWF 因子是它们中间的桥梁2.2.2. 聚集功能（血小板之间的黏附）需 Ca2-、纤维蛋白原、GPIIb-IIa/CD61 共同作用。指血小板之间相互的
7、粘附作用，血小板的聚集主要通过：ADP 途径；前列腺素环过氧化物及 TXA2 途径； PAF 途径。血小板膜糖蛋白（GP）b/a 对聚集起重要作用。GP b/a 能形成钙离子复合物，在血小板膜上组成纤维蛋白受体。 2.2.3. 释放功能 a-颗粒中 PF4-TG 为具有标志作用的蛋白，致密颗粒中可释放 ADP。2.2.4. 促凝血功能提供 PF3，血小板激活后磷脂膜发生翻转，将负电荷暴露在表面，使凝血因子易于附着。2.2.5. 血块收缩功能血小板释放血栓收缩蛋白，使血块进一步收缩、稳定。二 血液凝固及其调节机理1. 凝血因子目前已知的凝血因子有 12 种，按照每个因子发现的先后，国际上统一用罗
8、马数字命名。因子 I：即纤维蛋白原，由肝脏合成的糖蛋白，分子量 3.4 万道尔顿，正常血浆含量为200400mg/dl，在凝血酶的催化作用下，可转变成纤维蛋白，这是血液凝固的基础。因子：即凝血酶原，亦系肝脏合成的糖蛋白，维生素 K 是合成的必须原料，因子在凝血活酶的催化作用下，可转变为凝血酶。凝血酶原的正常含量为 10-11mg/ml，如含量不足，则出血不易停止，具有自发性出血倾向。因子：又称组织凝血活酶，为含磷脂蛋白，可由各种组织细胞合成，其中脑，肺，胎盘和子宫内含量最多，是激活外源凝血系统的因子。因子：即 Ca2+，由饮食而来，正常含量为 9-11mg/ml，在凝血过程中的许多环节发挥作用
9、。除去 Ca2+，血液便不能凝固。因子：又名前加速素，易变因子，是由肝脏合成的糖蛋白，正常血浆含量为 5-10mg/ml，它是在凝血活酶形成的最后阶段起作用的因子。因子：也叫前转变素或稳定因子。是一种糖蛋白，主要在肝脏合成，血浆含量为0.3-0.4mg/ml。是外源性凝血系统所需之因子。因子：又名抗血友病球蛋白或抗血友病因子。由网状内皮细胞和肝脏组织合成，正常血浆含量为 15-20mg/ml，若含量偏低或缺乏，则血液不易凝固，即是临床所见的血友病。因子：又名血浆活素成份，由肝脏合成的一种糖蛋白，也是依赖维生素 K 的因子，正常血浆含量为 3-5mg/ml，属内源系统凝血因子。因子：又称司托-普
10、鲁文氏因子，由肝脏合成的糖蛋白。合成时需维生素 K 作原料，正常含量为 5-10mg/ml，是内源系统和外源系统凝血活酶形成共同需要之蛋白酶。因子：别名血浆凝血活素前质。化学本质为糖蛋白，可能由网状内皮系统细胞产生，正常含量 0.5-0.9mg/ml，是内源性凝血系统所需之蛋白酶。因子：又名海格曼氏因子，接触因子。可能由网状内皮细胞合成，化学本质为糖蛋白。正常含量 0.1-0.5mg/ml，为内源系统凝血之启动因子。它与粗糙面或胶原纤维接触后便被激活，从而引起血浆内原来无活性的凝血因子系列相继被激活，促使血液凝固。因子：又名纤维蛋白稳定因子，或血浆转谷氨酰胺酶，可能来自血小板或肝脏，也是一种糖
11、蛋白。正常血浆含量为 2mg/ml，它的主要作用是促使纤维蛋白单体形成氨基桥键多聚体，而增加纤维蛋白的稳定性。以上 12 个因子排成 13 个号，其中缺少。原因是后来发现命名的因子即活化因子V，不是独立因子，故取消此名。但其他因此名号不变。十分重要的血小板磷脂（血小板因子 PF3）以及后来发现的激肽释放酶原 PK（一种单链糖蛋白，参与内源性凝血途径的激活）和高分子量激肽原 HMWK（也是一种单链糖蛋白，参与内源性凝血途径激，XIIa 对XI 的激活有促进作用）也是凝血因子，但都没有编号。2.凝血过程三个阶段：第一阶段：凝血酶活酶的形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成 a-2-anti
12、plasmin/a-2-Apl/a2-抗纤溶酶 Protein C/PC/蛋白 CTissue Factor/TF/组织因子 Antithrombin /AT/ 抗凝血酶Protein S/PS/蛋白 S Thrombomodulin/TM/血栓调节蛋白Dermatan Sulfate/Ds/硫酸皮肤素 Platelet factor3/PF3/血小板因子 3Heparin Cofactor II/HC II/肝素辅因子 II Streptokinase/SK/链激酶Plasminogen/PLG/纤溶酶原 Activated Protein C/APC/活化蛋白 CHigh molecula
13、r weight kininogern/HMWK Urokinase/UK/尿激酶Plasmin/PL/纤溶酶 Heparin/HEP/肝素Tissue Plasminogen Activator/TPA/组织凝血酶原激活物Plasminogen activator inhibitors/PAI/纤溶酶原激活物抑制物Fibrinogen Degradation Products/FDP 纤维蛋白原降解产物Thrombin Sensitive Protein/TSP:凝血酶敏感蛋白Fragment 1+2/F1+2/凝血酶碎片 1+2三、抗凝机制1.细胞抗凝机制2.体液抗凝机制a. 肝素（Hep
14、arin ）肝素可促进 AT-构型发生变化，暴露出与活化因子结合的地点，灭活 Xa、IIa 。b. 低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin/LMWH）整体抗凝效果不如肝素，但抗 Xa 要强于肝素。c. 抗凝血酶（Antithrombin,AT-）AT-又称肝素辅因子 Heparin Cofactor I/HCI 占体内抗凝作用 60-70%，先天性 AT-缺乏的患者可以形成大量深静脉血栓及反复形成血栓。d. 肝素辅因子与 DS（硫酸皮肤素）作用后形成复合物主要灭活 IIa。e. 蛋白 C 系统 蛋白 C 激活后可形成 APC（活化的蛋白 C）f. 纤维蛋白 一旦
15、形成将 IIa 吸附于表面，即使有的也很快被 AT-和 HC灭活，局部 AT-浓度很低，有利于凝血过程。四、纤溶系统及其作用机制纤溶系统是纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system ）的简称，本系统主要的生理作用是溶解纤维蛋白，从而防止和清除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。正常血管内不断有少量纤维蛋白形成，同时有正常的纤维蛋白溶解。纤溶活性亢进特征：1.皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血2.创口以渗血为特征，难于止血，尤其是损伤部位3.血凝块易溶解，对抗纤溶药物有效4.多为获得性（组织创伤或手术、挤压等）常用筛查实验：1.优球蛋白溶解时间（ELT) 2.纤维蛋白原降解产物测定（
16、FDPs）3.D-二聚体测定（ D-D)1. 参加纤溶作用的成分（1）纤溶酶原（Plasminogen PLG）：可能是由肝脏和粒细胞合成的一种多肽链糖蛋白。正常血浆浓度为 15-20%，分子量 92,000，被激活物激活后转化为纤溶酶，使纤维蛋白（原）降解。（2）纤溶酶（Plasmin PL ）：是纤溶酶原分子中精氨酸颉氨酸肽链被切断后形成的双多肽链分子。是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶，可直接水解纤维蛋白原，交联和非交纤维蛋白。（3）组织纤溶酶原激活物（Tissue Plasminogen Activator tPA）能够直接催化纤溶酶原转变为纤溶酶的一种糖蛋白，在纤维蛋白存在下能迅速激活纤溶酶原。（4）纤溶酶原激活物抑制物（Plasminogen Activator Inhibitor PAI）：PAI 主要有两种，即 PAI-1 和 PAI-2，以 PAI-1 最为重要，PAI 与 tPA
