类风湿关节炎课件ppt

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1、风湿病学总论 嘉应学院医学院附属医院董建新 风湿病学历史风湿病学概念风湿病的范畴与分类风湿病的临床特点风湿病的诊断方法风湿病的辅助检查风湿病的防治 ThePainter sFamily JacobJordaens1593 1678 类风湿关节炎 颞动脉炎 风湿病学历史风湿病学概念风湿病的范畴与分类风湿病的临床特点风湿病的诊断方法风湿病的辅助检查风湿病的防治 风湿病学概念 风湿 rheumatism 指关节 关节周围软组织 肌肉 骨出现的慢性疼痛 风湿性疾病 rheumaticdiseases 指影响骨 关节及其周围软组织 肌肉 滑囊 肌腱 筋膜 神经 和内脏内脏血管及结缔组织成分的一组疾病 风

2、湿病学历史风湿病学概念风湿病的范畴与分类风湿病的临床特点风湿病的诊断方法风湿病的辅助检查风湿病的防治 风湿病的范畴和分类 第一类弥漫性结缔组织病第二类脊柱关节病 强直性脊柱炎 eiter综合征 银屑病关节炎 未分化脊柱关节病 第三类退性性关节炎第四类感染所致风湿性综合征反应性关节炎 风湿热第五类伴风湿病表现的代谢和内分泌疾病痛风 假性痛风 马方综合征 免疫缺陷病 第六类肿瘤相关的风湿病滑膜瘤 多发性骨髓瘤第七类神经血管疾病神经性关节病 雷诺病第八类骨及软骨疾病骨质疏松症 骨软化 骨坏死第九类非关节性风湿病关节周围病变 椎间盘病变第十类其他疾病周期性风湿病 结节红斑 第一类弥漫性结缔组织病1 类

3、风湿关节炎 RA 2 系统性红斑狼疮 SLE 3 硬皮病 SSc 4 多发性肌炎与皮肌炎 PM DM 5 重叠综合征 6 坏死性血管炎和其他血管病1 结节性多动脉炎2 过敏性肉芽病 Churg Strauss综合征 3 变应性血管炎4 肉芽性血管炎Wegener肉芽肿 巨细胞动脉炎 大动脉炎 5 川崎 Kawasaki 病6 白塞病7 干燥综合征 SS 风湿病学历史风湿病学概念风湿病的范畴与分类风湿病的临床特点风湿病的诊断方法风湿病的辅助检查风湿病的防治 弥漫性结缔组织病的特点 关节病变的特点 类风湿关节炎 晨僵多关节炎手关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿因子放射学改变 系统性红斑狼疮 颊部红

4、斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎 系统性硬化症 皮肤呈硬 厚 萎缩肌肉关节病变系统受损雷诺现象自身抗体 ANA 抗ScL 70 ACA 干燥综合征 口干 眼干如猖獗龋齿 干燥性角膜炎腮腺肿大皮疹关节炎肝 肾 肺 神经系统等受损自身抗体 ANA RF 抗SS A 抗SS B 白塞病 反复口腔溃疡反复外阴溃疡眼炎皮肤病变针刺反应阳性 强直性脊柱炎 骶髂关节炎肌腱附着点炎眼炎其他关节外表现HLA B27相关 弥漫性结缔组织病的特点 属自身免疫病 曾称胶原病以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础病变累及多个系统 包括肌肉 骨骼系统同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大对糖皮质激素有一定的反应其

5、慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点 只有早期诊断 病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后 风湿病关节病变的特点 风湿病的诊断方法 详细的病史采集全面的体格检查必要的辅助检查 风湿科 骨科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 呼吸内科 循环内科 消化内科 泌尿内科 神经内科 血液科 妇产科 实验室和其他检查 血 尿 便常规肝肾功能检查自身抗体检查关节镜和关节滑液检查影像学检查血管造影 自身抗体检查 抗核抗体谱类风湿关节炎血清学自身抗体抗中性粒细胞胞浆抗体抗磷脂抗体 抗核抗体的分类 自身抗体检查 自身抗体与风湿性疾病的关系检查 1 病人教育2 早期诊治3 联合用药4 方案个体化5 功能锻

6、炼 风湿病治疗原则 药物治疗 外科治疗 其他治疗 一般治疗 风湿病治疗分类 机制环氧化酶抑制剂具有退热 止痛 抗炎 消肿作用不良反应胃肠反应 糜烂 溃疡 出血 外周血细胞减少 肾 肝损害 哮喘等选择性COX 2抑制剂能减少胃肠道不良反应剂型 剂量个体化注意避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏 非甾体抗炎药 NSAIDs 抗炎迅速减轻关节肿痛 不能阻止病情进展适应证 重要脏器受累 严重血管炎 高热 大量关节腔或心包积液等桥梁可作为DMARDs起效前的 桥梁 作用 或疗效不满意时的短期措施重视副作用须纠正单用激素的倾向 不能长期大量应用 糖皮质激素 较NSAID

7、s发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用抗风湿药目前控制风湿性疾病的主要药物 有改善和延缓病情进展作用常用药物有柳氮磺吡啶 硫唑嘌呤 来氟米特 环磷酰胺 甲氨蝶呤等 改变病情抗风湿药 DMARDS 2020 5 22 35 可编辑 类风湿关节炎 嘉应学院医学院附属医院董建新 概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗 概述 对称性 周围性 进行性 侵袭性 多关节慢性自身免疫性疾病 病程 持续 反复发作过程 病理 滑膜炎及血管炎患病率 0 32 0 36 高发人群 35 50岁 男 女1 3 病因与发病机制 一 感染因子分枝杆菌 肠道细菌 EB病毒等和

8、RA发病有关感染 活化T细胞 产生细胞因子 活化B淋巴细胞 抗体 病因与发病机制 二 遗传倾向HLA DR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高3 4倍 提示DR4分子是本病易感的遗传基础 病因与发病机制 三 免疫紊乱T B淋巴细胞巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞细胞因子 B细胞 IL 1促进花生四烯酸代谢 激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r 干扰素和IL 2促进巨噬细胞的增殖IL 2促进淋巴细胞的增殖 病因与发病机制 病理改变 病理改变是滑膜炎急性期是渗出和细胞侵润 慢性期滑膜肥厚 绒毛样突起 血管翳是造成关节破坏的病理基础 膜滑炎 病理改变 血管炎 关节外表现的病理基础 病理改

9、变 临床表现 关节表现关节外表现晨僵类风湿结节痛与压痛类风湿血管炎关节肿胀肺脏改变关节畸形心脏受累关节功能障碍肾脏受累神经及血液系统 关节表现 关节功能障碍分级 级 能照常进行日常生活和各项工作 极 可进性一般的日常生活和某种职业工作 但对参与其它项目活动受限 级 可进性一般的日常生活 但对参与某种职业工作或与其它项目活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 胃肠道 上腹不适 胃痛 恶心 纳差 黑粪肾脏 少见 多为抗风湿药物引起的肾损害神经系统 脊髓受压 周围神经病变血液系统 小细胞低色素性贫血Felty综和征 类风湿关节炎者伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至有贫血和血小板少干燥综合

10、征 30 40 合并干燥综合征 关节外表现 血常规有轻中度贫血 疾病活动时血小板可升高血沉疾病活动时升高 无特异性类风湿因子 RF 70 的RA阳性特异性不高可出现于其它结缔组织病某些感染性疾病如肝炎 结核等5 的正常人RF阳性不一定是RA RF阴性亦不能否定RA 辅助检查 类风湿关节炎的主要自身抗体RF 类风湿因子 APF 抗核周因子 AKA 抗角蛋白抗体 AFA 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 抗CCP 环瓜氨酸肽 意义 用于类风湿关节炎的早期诊断 辅助检查 关节X线检查 期可见关节周围软组织的肿胀阴影 关节端的骨质疏松 期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期关节面出现虫凿样破坏性改变 期出现关节半

11、脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 辅助检查 CT 可以显示在X线片上看不出的骨破坏MRI 可以显示关节软组织早期病变类风湿结节的活检 典型的病理改变有助于本病的诊断 辅助检查 1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时 6周 有三个或三个以上关节关节肿胀 6周 腕 掌指和近端指间关节肿 6周 对称性关节肿 6周 有皮下结节X线改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 类风湿因子阳性符合4项者即可诊断 诊断标准 强直性脊柱炎青年男性多见主要侵犯骶髂关节及脊柱外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90 95 患者HLA B27阳性类风湿因子阴性骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助 鉴别诊断 银屑病关节

12、炎多发生皮肤银屑病变30 50 的患者表现为对称性多关节炎累及远端指关节处更明显 且表现为该关节的附着端炎和手指炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎类风湿因子阴性 鉴别诊断 骨关节炎发病年龄多在50岁以上主要累及膝 脊柱等负重关节骨关节炎通常无游走性疼痛大多数患者血沉正常类风湿因子阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄 关节边缘呈唇样增生或骨疣形成 鉴别诊断 风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一 多见于青少年其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛 很少出现关节畸形关节外症状包括发热 咽痛 心脏炎 皮下结节 环性红斑等血清抗链球菌溶血素O滴度升高 RF阴性 鉴别诊断 1 病人教育2 早期治疗3 联合用药4 方案个

13、体化5 功能活动 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs 以减少或延缓骨破坏防止关节破坏 保护关节功能 最大限度的提高患者的生活质量 是最高目标 治疗原则 非甾体类抗炎药 传统NSAIDs 倾向性COX 2抑制剂 选择性抑制剂改变病情抗风湿药 柳氮磺胺吡啶 羟氯喹 甲氨蝶呤等环磷酰胺 爱诺华糖皮质激素免疫及生物治疗1 靶分子免疫治疗 HLA TCR疫苗及基因治疗 2 免疫净化疗法 血浆置换 免疫吸附 3 外周血干细胞抑制植物药外科手术治疗 治疗 机制 环氧化酶抑制剂具有退热 止痛 抗炎 消肿作用不良反应 胃肠反应 外周血细胞减少 出血 肾 肝损害 哮喘等选择性COX

14、2抑制剂与传统NSAIDs比 能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏 非甾体抗炎药 NSAIDs 糖皮质激素 抗炎迅速减轻关节肿痛 不能阻止病情进展 适应证 改善生活质量 小剂量泼尼松每日10 15mg 严重血管炎 高热 大量关节腔或心包积液等桥梁可作为DMARDs起效前的 桥梁 作用 或疗效不满意时的短期措施重视副作用须纠正单用激素的倾向 不能长期大量应用 改变病情抗风湿药 DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用药 SAARD 目前控制RA的主要药物 有改善和延缓病情进展作用 联合用药

15、优于单一用药MTX用于所有联合用药方案MTX SASP 羟氯喹 MTX SASP MTX 羟氯喹得到肯定MTX 生物制剂联合前景可喜 DMARDs联合用药方案 MTX 柳氮磺吡啶MTX 羟氯喹 或氯喹 MTX 青霉胺MTX 金诺芬MTX 硫唑嘌呤MTX 植物药MTX 生物制剂 生物制剂 TNF抑制剂 Infliximab英夫利西单抗 人 鼠嵌合抗TNF单抗 Adalimumab阿达木单抗 人抗TNF单抗 Etamercept依那西普 TNF受体与IgG Fc区的融合蛋白 Il 1受体拮抗剂阿达那白滞素抗CD20单抗利妥昔单抗 植物制剂 青藤碱雷公藤白芍总甙 手术治疗 腕管松解术滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术 谢谢 2020 5 22 70 可编辑