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1、 头颈部肿瘤的诊断和治疗 一 头颈部的范围和解剖 头颈部的范围及常用解剖标志按照国际抗癌协会 UICC 分类 头颈肿瘤包含唇 口腔 上颌窦 咽 涎腺 喉 甲状腺七个部位 颈淋巴结分区 区 颏下 颌下淋巴结 口腔癌 鼻前庭及上颌窦癌转移第一站 区 颈内静脉淋巴结上组 颅底至舌骨水平 前界 胸骨舌骨肌侧缘 后界 胸锁乳突肌后缘 鼻咽癌 扁桃体癌 舌癌 区 颈内静脉淋巴结中组 舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处 前后界同 区 口咽 下咽 喉癌 甲状腺癌 区 颈内静脉淋巴结下组 肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上 前后界同 区 甲状腺癌 下咽癌 区 颈后三角淋巴结 包括锁骨上淋巴结 前界为胸锁乳突肌
2、后缘 后界为斜方肌 下界为锁骨 鼻咽癌 头皮癌 区 颈前淋巴结 又称为内脏周围淋巴结 包括咽后 甲状腺周围 环甲膜 气管周围淋巴结 舌骨至胸骨上窝 两侧颈动脉之间 甲状腺癌 颈段食道癌 喉 下咽癌 区 上纵膈淋巴结 胸骨上窝至无名静脉水平两侧颈总动脉之间 二 头颈部肿块的分类 1 炎症2 良性肿瘤3 恶性肿瘤 炎症 感染 急 慢性淋巴结炎 颈蜂窝组织炎 颈深部间隙感染 亚急性甲状腺炎 颈淋巴结结核 颈部梅毒 艾滋病 Kaposi肉瘤 腮腺肿块 等 良性肿瘤 血管瘤 毛细血管 海绵状 蔓状 淋巴管瘤 纤维瘤 脂肪瘤 神经源性肿瘤 神经纤维瘤 神经鞘瘤 涎腺混合瘤 颌下腺 腮腺 颌骨造釉细胞瘤 甲
3、状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 甲状舌管囊肿 鳃裂囊肿 畸胎瘤 颈动脉体瘤等 恶性肿瘤 原发 皮肤恶性肿瘤 基底细胞癌 鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 甲状腺癌 颌下腺恶性混合瘤 腮腺癌 喉癌 恶性淋巴瘤 口腔 舌 颊 龈 口底粘膜 癌 神经纤维肉瘤等 转移 鼻咽癌颈淋巴结转移 口腔颌面部癌颈转移 喉癌颈转移 消化道癌颈转移 肺癌颈转移等 三 头颈部肿瘤诊断 头颈部肿瘤的特点 1 多与头颈部器官关系密切 2 大多位置浅在 易于发现和明确诊断 3 大多可以手术治疗或综合治疗 早期发现早期治疗可以获得满意疗效 头颈部肿瘤的诊断 病史 发病年龄 肿块最初发生部位 发展速度 全身症状等 体检 肿块部位 形状 大小
4、 数目 活动 颜色 压痛等 实验室及器械检查 细胞学及病理检查 详询病史 合理检查 由简到繁 由低到高 由无创到有创 不轻易手术活检 手术并发症 术后颈部复发率 远处转移率均高于未活检 鼻咽癌颈淋巴结活检可促进鼻咽癌远处转移 影响预后 四 头颈部肿瘤的治疗 治疗方案的选择良性肿瘤大多属手术适应症 恶性肿瘤应根据多方面因素选择适当治疗方案 根据肿瘤部位 病理 分期 分化程度 患者意愿等等 选择最合适的治疗方案 详细检查 明确诊断 汇集全部资料 全面细致综合分析 拟定最佳治疗方案 选择治疗方案的依据 1 根据病变情况 病理诊断 病理类型或分化程度不同 治疗方法各异 腭部 涎腺癌 鳞癌 低分化癌 甲
5、状腺 乳头状癌 未分化癌 病灶部位 舌鳞癌 舌前2 3选择手术 舌后1 3选择放疗 或两者综合治疗 鼻咽癌选择放疗 鼻腔 副鼻窦癌选择放疗和手术综合治疗 2 根据病程发展 病情早晚为选择治疗的重要因素 喉癌 早期声带癌可先考虑放疗 中期选择手术或放疗和手术综合治疗 晚期病灶广泛 累及下咽 全身情况衰弱 不宜勉强手术 局部淋巴结转移癌完全切除可能性 远处转移情况等 均为手术适应症选择的主要因素 3 根据患者情况和疗效估计 患者全身情况 重要脏器病变 手术耐受性 手术可能出现的并发症 后遗症及意外应予充分评估 如风险巨大且手术根治可能性甚微时应选择保守治疗 4 根据患者及家属自身的意愿 关于综合治
6、疗的一些观点外科手术和放射治疗同为目前主要的局部治疗手段 目标是原发癌灶和邻近区域淋巴结亚临床灶 在头颈部中期肿瘤单一使用时疗效欠佳且副作用并发症明显 两者的结合 有机互补是十分重要的课题 临床发现肿瘤1立方厘米有10的9次方个肿瘤细胞 100 10的8次方个肿瘤细胞为亚临床病灶 50Gy可杀灭90 以上的亚临床灶肿瘤细胞 预防性照射有很大价值 肿瘤体量越小 含乏氧细胞越少 对射线越敏感 手术 主要解决原发灶和邻近的部分亚临床灶 中晚期淋巴结转移癌多需辅助放疗 放疗 可以控制部分原发灶以及邻近的和相对较远的亚临床灶 控制范围大于手术 但对巨大原发灶和远处转移灶较为困难 巨大肿块根治量放疗后往往
7、仍有乏氧细胞为主的核心残块 需要手术切除 专家意见 颈部肿块 6厘米时应两科医生应共同协商制定治疗方案 化疗 用于远处转移病灶治疗 这时手术和放疗仅为姑息疗效 常见手术失败原因 肿瘤残留 亚临床灶 转移病灶超出手术范围 种植等 常见放疗失败原因 肿瘤巨大 靶区不当 漏照 肿块核心部位乏氧细胞抗放射 受周围器官限制给足剂量 特殊类型放射低敏肿瘤等 手术和放射综合治疗的目标 在不降低存活率前提下 保留尽可能完善的器官功能乃至美观 提高患者生存质量 合理选择术前 术中 术后放疗 术前放疗理由 1 控制超出手术切除线的亚临床灶 减少复发 2 减少种植机会 3 控制手术野外的转移淋巴结 4 缩减肿瘤浸润
8、 提高手术切除率 5 使瘤床微血管 淋巴管闭锁 减少瘤细胞播散及远处转移的可能性 证据表明术前放疗优于术后 因为术后放疗不能防止瘤细胞播散 手术创伤破坏瘤床血供 导致组织乏氧 降低放射敏感性 术前放射 50GY 5周 足够消灭亚瘤床灶 而对伤口愈合的影响很微小 术后放疗的理由 1 手术有残留 2 消灭亚临床灶 减少复发 3 手术伤口未经放疗所以不用担心伤口愈合问题 对高度怀疑部位给更高剂量集中小靶区照射 4 经手术探查对病变定位定性或预置银夹后有利更精确设定靶区 头颈部肿瘤治疗的3大难点 1 病变范围过大 乏氧不敏感细胞多 亚临床灶多 术后残留多 2 分化程度低 淋巴结亚临床灶多 易手术播散
9、3 邻近重要器官 手术安全缘不够 肿瘤残留可能大 患者有其中一个难点时治疗方案的选择 1 肿块过大 首选手术 并行术后对周围亚临床灶放疗 如先行了放疗 则照射结束后还要对残瘤行手术切除 如较大的皮肤癌 2 低分化 首选放疗 少数放疗后有残瘤者还可手术切除 3 难以完全切除 首选放疗 少数放疗后有残瘤者行姑息性手术切除 患者有2个难点时的选择 低分化大肿块 先放疗后手术 如低分化鼻咽癌颈部淋巴结大块转移灶 低分化难切除 单独放疗 如双目视网膜母细胞瘤 重要器官旁大肿瘤 先放疗后手术 如中晚期上颌窦癌 3个难点同时存在时选择 单独放疗 姑息性照射 颈淋巴结清扫术的一般原则 能够通过外科或其它治疗根
10、治原发灶时才考虑行颈淋巴结清扫术 原发灶不明的颈淋巴结转移癌治疗 根据病理类型 转移部位局部以及患者全身情况综合考虑 低分化 未分化 鳞癌 放疗 照射野包括鼻咽 口咽和喉咽等可疑部位 腺癌 手术为主 晚期大肿块 化疗后再放疗 锁骨上转移癌 原发灶多为胸腹部脏器 已为晚期 选用相应化疗或姑息性放疗 鼻咽癌的手术治疗 鼻咽癌原发灶放疗后复发 再次放疗不敏感 肿块退缩不明显 肿瘤局限 无远处转移 颅底破坏等情况 可考虑行手术切除 放疗后颈部淋巴结残留率33 颈残留灶超过3月不消退者预后较差 可考虑行肿块扩大切除或颈淋巴结清扫术 病理阳性者再行术后补充放疗 几种头颈部常见肿瘤的治疗 鼻咽癌 口腔癌 涎腺癌 喉癌 甲状腺癌 颈淋巴结转移癌
