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1、 谢永欣风湿血液科主任医师龙岩市第二医院风湿血液科主任福建省风湿病学会委员福建省血液病学会委员龙岩市风湿病学会副主任委员龙岩市血液病学会副主任委员 痛风诊治进展风湿血液科谢永欣主任医师 疼痛之冠来去如风 定义是由嘌呤代谢的终末产物 尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织而引起的一组代谢性疾病 关节痛的形象大使 非 痛风 莫属疼痛剧烈 难以忍受 堪称 疼痛之冠 但第一次发作时 即使不治疗也会在3 7天内自然痊愈 来去如风 故曰 痛风 人体的 垃圾 尿酸 自身炎症性疾病 多基因 内环境易感基因染色体定位 染色体4q25区10 25 有家族史 1 2 有先天性酶缺陷 人体的 垃圾 尿酸尿酸是人
2、体内嘌呤核苷酸分解的代谢终产物 人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的 漏斗 每天新生成600毫克 同时排泄掉600毫克 但一旦 漏斗 中的尿酸过多 或者 漏斗 出现问题 没办法通过肾脏及时排泄尿酸 尿酸就会被带到血液中 当血液中的尿酸浓度超过正常 在临床上就会被诊断为 高尿酸血症 出现关节痛诊断为 痛风 血尿酸水平升高的原因 尿酸生成过多 尿酸排泄障碍 外源性嘌呤 内源性嘌呤 饮食限制 别嘌呤醇 肾衰 苯溴马隆 肾小管 尿酸 加入血清尿酸 高尿酸血症 嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和 或 排泄减少所致的代谢性疾病 四大危害 血尿酸升高 沉积于关节 沉积于肾脏 沉积于血管壁 沉积于胰腺B细胞 痛风
3、性关节炎 痛风性肾病尿酸结石 动脉粥样硬化 诱发或加重糖尿病 关节变形 尿毒症 加重冠心病高血压 我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 高尿酸血症发病率 痛风发病率 朱深银 周远大 杜冠华 医药导报2006年8月第25卷第8期 803 805 邵继红 徐耀初 莫宝庆 等 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展 疾病控制杂志 2004 8 2 152 154 中国目前 高尿酸血症1 2亿 痛风1700万 痛风的历史回顾 痛风是人类最古老的疾病之一 公元前2640年古埃及人认识到相应症状公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型发作的情况 多见于社会上层人士由于病因和发病机制不清 直到13世纪人们对痛风仍然束
4、手无策 甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致 帝王之病 显微镜下针样结晶体 公元1679年 荷兰著名生物学家列文 霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时 发现了大量针样结晶体1899年德国Freudweiler发现 如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内 将引起急性关节炎 1961年McCarty Hollander应用偏光显微镜观察痛风石时发现 痛风石的主要成分为尿酸钠结晶 尿酸盐晶体在关节沉积 激活NALP3炎症复合体 激活caspase 1 IL 1 增加 IL 8 IL 4 IL 6等炎症因子释放 痛风性关节炎发作 高尿酸血症 嘌呤代谢紊乱 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 90 发病机制的现代认识 发作一次
5、纠缠一生 血尿酸水平越高 痛风发生率越高 患者越年轻 高尿酸血症是痛风发作的根本原因高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症程度越高 痛风发作年龄越年轻 420mmol L 7mg dL 发作平均年龄55岁 540mmol L 9mg dL 发作平均年龄39岁 高尿酸血症 痛风 高尿酸血症 是指370C时血清中尿酸含量超过416 mol L 7 0mg dl 1mg dl 59 45 mol L 小册子P5 此为尿酸在血液中的饱和浓度 超过则可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏
6、病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 无症状性高尿酸血症 痛风 高尿酸血症 痛风 高尿酸血症5 18 8 发展为痛风1 3痛风患者急性发作时血尿酸不高1 痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风 临床表现 95 痛风发生于男性 起病一般在40岁以后女性患者大多数出现在绝经期以后患病率随年龄而增加 但呈现年轻化趋势 小伙伴惊呆案例 17岁厦门一中高三学生10岁武汉小孩帆帆国内目前年龄最小的痛风患者 重男轻女 痛风性关节炎3种表现 急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 急性发作期诱因 无诱因 有诱因各占50 诱因外伤 感染 手术 减
7、肥 饮水不足 剧烈运动 饮食 药物 精神压力 疲劳 消化道出血等手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增 其代谢产物次黄嘌呤 黄嘌呤剧增 素食时蛋白质摄入不平衡 促使蛋白质分解代谢加快 引起内源性尿酸大量产生 药物对尿酸的影响 华法林 环孢素 他克莫司等抓主要矛盾非用不可根据尿酸调整用法用量 急性发作期诱因 急性发作期 常于夜间出现 急性发作 在6 12小时内快速达最大程度第一跖趾关节受累最常见 局部红肿热痛 受累关节的分布 第一跖趾关节58 7 90 最终累及跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 不禁止 间歇发作期 仅表现为血尿酸增高 无明显临床症状
8、间歇期长短差异很大 随着病情的进展间歇期逐渐缩短 慢性痛风石病变期 痛风石多在起病10年后出现 是病程进入慢性的标志痛风石形成 耳廓 关节附近 患者 陈某 78岁 痛风石破溃并感染 治疗前 治疗中期 治疗后期 痛风性肾病3种表现 慢性高尿酸血症肾病 尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 尿比重下降 小分子蛋白尿 轻度血尿等 晚期可发展为肾功能衰竭急性高尿酸肾病 短期内血尿酸浓度迅速增高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管 造成急性尿路梗阻 出现少尿 无尿 急性肾功衰竭 尿酸性泌尿系结石 多发结石 在痛风患者中发生率20 25 可有肾绞痛 血尿 尿路感染 肾盂积水等 实验室检查 血 尿酸 相关血脂 血糖尿
9、 尿酸 PH值关节液 鉴别晶体 炎性组织学检查 尿酸盐结晶X线 MRI 骨质破坏B超 受累关节 肾脏双能CT 晶体沉着 尿尿酸 24小时尿尿酸排泄量 低嘌呤饮食5天后 600mg为尿酸生成过多型 约占10 600mg提示尿酸排泄减少型 约占90 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下 以800mg进行区分 X线 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损 B超 受累关节 关节积液 滑膜增生 关节软骨和骨质破坏 痛风石等肾脏 结石 肾脏损害 双能CT 具备以下三项中一项者可以诊断 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现 WallaceSletal ArthritisRheu
10、ma 1977 20 895 900 痛风的治疗 最难治的可治愈性疾病尿酸不达标 治疗目的 迅速有效地控制痛风急性发作 一般治疗 间歇期及慢性期治疗 急性期治疗 预防急性关节炎复发 痛风石沉积 促使已沉积的晶体分解溶化 减少甚至终止痛风发作 防止关节改变纠正高尿酸血症 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病 适用于所有痛风患者患者教育 饮食指导 提倡良好的生活方式处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免 非必需 可导致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度 痛风石 发作频率 急慢性症状体征 肥胖者减肥 尽量回复正常的体重指数 BMI 提倡健康的饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入 药物对尿酸的影响 环孢素
11、他克莫司等 碱化尿液 大量饮水 保持尿量 2000ml碱化尿液 增加尿酸盐溶解度 尿pH6 5 6 9为宜碳酸氢钠 枸橼酸氢钾钠颗粒 急性期治疗 NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素2012美国ACR指南首次提出 在有效抗炎药物 保护 下 降尿酸治疗并非禁忌已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 秋水仙碱药物相互作用 肾功能不全患者 秋水仙碱副作用增加和大环类抗生素合用 增加致命性血细胞减少危险和环孢素同服 加重神经肌肉副作用秋水仙碱和降脂药 他汀和氯贝特 引起肌病发生 秋水仙碱剂量调整 预防复发 TerkeltaubRA Clinicalpractice Gout NEnglJMed2003 349
12、 1647 55 Ottavianietal ArthritisResearch Therapy2013 15 R123 阿那白滞素治疗痛风 40例回顾性分析 间歇期及慢性期治疗 需不需要降尿酸治疗 指征 什么时候开始降尿酸治疗 药物选择 治疗目标 降尿酸药物应用指征 痛风石形成 临床或影像证实 每年急性发作在2次以上者肾功能受损既往肾结石病史 降尿酸药物 抑制尿酸生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 非嘌呤类 非布司他 优立通 促进尿酸排泄 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 别嘌呤醇超敏反应 所有中国汉人应行HLA B 5801检测 痛风就像一盒火柴 非甾体类 熄灭火秋水仙碱 预防火非布司他 移除火源 兼具降尿酸的药物 一箭双雕 降压药 氯沙坦 氯氨地平 降脂药 非诺贝特 阿托伐他汀作用较弱需与其它降尿酸药并用 在调整降尿酸药物过程中 每2 5周测定一次降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点 6mg dl或360 mol L 以下 对于有痛风石的患者 应该降至5mg dl以下达标后 每6月测定一次
