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1、颈内动脉解剖分段及狭窄的腔内治疗 肇庆市第一人民医院导管室钟国恒 课程提纲 1 颈内动脉解剖分段 血供范围 Bouthillier分段法 2 颈动脉狭窄的判断标准 ECST NASECT CC 3 颈动脉狭窄的腔内治疗 颈动脉支架概述及治疗 外科手术治疗 颈内动脉分段 颈内动脉起自颈总动脉 自颈部向上至颅底 经颈动脉管外口入颅 分为颅外段和颅内段 颅外段 又称颈段 行程直 位置深 全程无分支 颅内段行径弯曲 毗邻复杂 分支多 5分法和7分法 颈内动脉Bouthillier分段法 1996年Bouthillier等提出颈内动脉新的分段法 是以数字 C1 C7 顺血流方向标记颈内动脉全程 并考虑到
2、对神经外科具有重要意义的颈内动脉四周解剖 该分段法各段的解剖分界明确 共分为七段 C1颈段 Cervicalsegement C2岩段 Petroussegment C3破裂 孔 段 Lacerumsegment C4海绵窦段 Cavenoussegement C5床段 Clinicsegment C6眼段 OPhtalmicsegement 和C7交通段 Communicatingsegment 海绵窦段 膝段和前床突上段又合称颈内动脉虹吸部 其形态多为 U 型和 V 型 少数为 C 型和 S 型 颈内动脉虹吸部的形态通常随年龄的增长而发生变化 年龄越大 其迂曲度也越大 颈内动脉狭窄 闭塞
3、其病变段多数在颈内动脉起始部或颈内动脉 虹吸部 7交通段 6眼段 5床段 4海绵窦段 3破裂 孔 段 2岩段 1颈段 正常造影CCA 颈内动脉狭窄的腔内治疗 病因及临床表现 颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化 其次为大动脉炎 肌纤维发育不良和放射线等其他因素 颈动脉狭窄引起脑部缺血 可表现为单眼失明或黑朦 单侧肢体或偏侧肢体无力 麻木 语言障碍 偏盲 Horner综合征等 经皮腔内动脉成形术 PTA PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病 并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA 单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂 斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩 引起动脉夹层 甚至闭塞
4、脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素 据报道 单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层 闭塞的发生率分别为8 和5 术后6个月再狭窄率可达16 颈动脉血管成形支架置入术 CAS 1980 1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段1981年加拿大医生Bachman通过介入治疗subclavianstealsyndrome1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架 但此类支架容易受外力压迫 术后30天 超过10 的患者发生了主要不良事件 颈动脉支架一览 支架类型公司名称锥形支架近 远端直形支架直径mm长度mm直径mm长度mm不锈钢BostonWallstent无6x22 8 x21 29 36 10
5、x 24 31 37 开环AbbottAcculink10 7 8 65 10镍钛30 4020 30 40合金CordisPrecise无5 10 20 30 40ev3Prot g 无6 10 20 30 40闭环AbbottXact10 8 9 7 8 67 10 20 30镍钛30 40合金 混合型支架 INVATEC CRITALLO 圆柱形支架 7 9 11mm锥形支架 6 9 7 10mm 20 30 40mm 保护伞 诊断 诊断 随着各种诊断手段的发展 对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能 为防治脑卒中提供了可靠的依据 目前较为常用的有多普勒超声 CT血管造影 CTA 磁共振
6、血管造影 MRA 以及数字减影血管造影 DSA 等 这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度 形态 范围及回声或信号强度的特点等 可以为进一步的治疗提供多方面的信息 测量方法 正常最狭窄部位的直径减少值与假定的血管直径相比欧洲颈血管外科试验 ECST 北美有症状的颈动脉内膜切除试验法 NASECT 颈总动脉法 颈动脉狭窄指数CC 欧洲颈血管外科试验 ECST 测出最小的剩余管腔 MRL 与主观估算 计算出的 正常管腔 NLs 相比狭窄率 NLc MRL NLc 100a 2 c 8 狭窄 75 北美有症状的颈动脉内膜切除试验法 NASECT 狭窄程度与假设的正常远侧腔相比 此腔远在球部以远
7、 此处的血管壁变成平行的a 2 b 5 狭窄 60 NASCET法应用最广泛 除ICA外 尚可应用于椎 基底动脉和颅内ICA MCA系统 颈总动脉法 CC 颈动脉狭窄指数 用远处可见的无病变处颈总动脉的直径做比较a 2 d 10 狭窄 80 如果病变在颈总动脉或窦部 选用NASCET会明显低估狭窄程度而选用ECST可能更合理 但正常颈动脉窦的形态很不规则 如病变位于颈动脉窦则难以判断狭窄处的正常管径 大脑中动脉 椎动脉颅内段和基底动脉狭窄时 正常血管直径的测量 如果病变为局限性狭窄 不影响目标血管的起始段 那么近端正常血管平直 非迂曲的最宽部分作为参考直径 如果狭窄位于目标血管的起始段 但是它
8、的供血动脉是正常的 那么正常供血动脉平直 非迂曲的最宽部分作为参考直径 如果目标血管是全长病变 那么最远端正常血管平直 非迂曲的最宽部分作为参考直径 治疗 目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有 1 药物保守治疗 2 颈动脉内膜剥脱术 CarotidendarterectomyCEA 3 颈动脉腔内治疗术 Carotidangioplastyandstenting CAS 药物治疗是基本治疗方法 主要为抗血小板药物治疗 如阿司匹林和波立维等 适用于所有颈动脉狭窄的患者 颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同 1 无症状患者 如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过70 2 有症状患者 如中风 TIA发
9、作 黑朦等 发现颈动脉狭窄程度超过50 CAS适于下列手术高危人群 1 严重心肺疾病 如严重心衰 无法耐受CEA手术者 2 CEA术后再狭窄 需要二次手术 尤其是发生了对侧声带麻痹者 3 外科手术无法解剖 位于或高于C2平面 或低于锁骨平面 4 放射线导致的颈动脉狭窄 颈动脉腔内治疗的禁忌症 1 进展性脑梗塞或3月内发生脑出血 2 主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲 介入器材无法通过 3 病变部位有新鲜血栓 大于99 的严重狭窄 4 股动脉入路困难 5 同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤 相对 6 有造影禁忌 如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史 7 严重的主动脉瓣狭窄 1开口段狭窄 腔内治
10、疗步骤 1 股动脉逆行穿刺 置入5F动脉鞘 2 充分全身肝素化 一般为普通肝素钠100U kg 静脉推注 3 导管选择进入病变侧颈总动脉 一般应用眼镜蛇Cobra或SimmonsII造影导管 然后行颈动脉造影 选择合适角度 使颈内外动脉分叉完全展开 颈动脉病变段暴露最佳 4 把加硬泥鳅导丝送入颈外动脉的分支远端 然后撤回造影导管及5F动脉鞘 更换长鞘 5 长鞘到达颈总动脉后 支撑的加硬导丝可以撤走 然后 再次行颈动脉造影 选择适合角度 使颈动脉病变段显露最清楚 6 用微导丝及脑保护装置通过颈动脉病变段 释放脑保护装置的滤器 造影 确定滤器的位置及滤器内血流通畅 7 选用合适的支架 支架选择根据颈总动脉的直径 一般超出1到2mm 一般从颈总动脉一直铺到颈内动脉 覆盖颈外动脉 8 适度的残余狭窄是可以接受的 不应片面追求解剖形态学的完美 9 回撤脑保护装置 再行颈动脉造影和颅内动脉造影 了解颅内血供改善情况 如果发现局部血管痉挛 可以从长鞘内注射血管扩张药物 如婴粟碱和硝酸甘油 10 最后 应用血管缝合器或封堵器行穿刺点止血 1段狭窄 支架定位 支架释放后 谢谢
