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1、重症患者的营养计算及选择 山东省中医院急诊 ICU赵浩 一 营养的计算 能量补充的原则能量及营养底物的计算新进展临床案例 一 能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg d 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg d 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 二 能量需要量 能量过多与能量不足同样有害 需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要 能量不足的危害能量过多的危害免疫力降低代谢紊乱 高糖 高脂影响刀口愈合脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差加重心肺负担影响生长发育需要更多的胰岛素 磷
2、三 能量需要量的计算方法 直接测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法 直接测热法 直接测热法 directcalormetry 是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量 此总热量就是能量代谢率 如果在测定时间内做一定的外功 应将外功 机械功 折算为热量一并计入 设备复杂 操作繁琐 使用不便 间接测热法 闭合式 将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中 通过气泵 不断将定量的氧气送入装置 动物不断地摄取氧 可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量 动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收 然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差 算出单位时间内的CO2产量 由耗氧量
3、和CO2产量算出呼吸商 间接测热法 开放式 是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法 所以称为开放法 采集受试者一定时间内的呼出气 测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比 由于吸入气就是空气 所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测 根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数 可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量 预计公式估算法 能量需求的估计 Harris Benedict公式 男 BEE kcal d 66 4730 13 7513W 5 0033H 6 7750A女 BEE kcal d 655 0955 9 5634W 1 8496H 4 6756A W 体重
4、 Kg H 身高 cm A 年龄 年 此公式较我国正常成人实际测量值高出了10 左右 应用时须加以矫正 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式 目前临床上估算创伤 应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数 Harris Benedict公式 预计公式估算法 IntensiveCareMed2002 28 1512 1520 预计公式估算法 IntensiveCareMed2002 28 1512 1520 应激系数 体重估算法 CritCareMed 2008 36 1762 1767 过程循序渐进Day1 10 15Kcal kg dayDay2 4 15 20Kcal Kg dayDay
5、 5 20 25Kcal Kg day最终目标供给量 25 35kcal kg day BMI 28肥胖理想值22左右BMI 体重 身高X身高体重 公斤 Kg 身高 米 M 体重估算法 CritCareClin1998 14 423 440 体重估算法 BMI异常状况应作调整 肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应适当增加热卡BMI 30患者建议按理想体重计算理想体重 男性 身高cm 100 女性 身高cm 105 计算 不同疾病时热量的调整 人工通气创伤焦虑恐慌感染 机体应激 尿氮排出量 sFAA成分发生变化负氮平衡 分解代谢增强 应急激素 细胞因子介导 甲状腺素儿茶酚胺皮质醇胰高血糖
6、素 TNF aIL 1 6 能量消耗 蛋白质分解 糖元异生 体脂动员 每日用于呼吸的氧耗量及热量值 COPD时热量值 能量需要增加 肺顺应性 气道阻力 呼吸功 呼吸肌收缩效率 不同病情每日氮损失的最高值 克 日 小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术 脓毒症 肠瘘多发性创伤或脓毒症 Shenkin和Wretlind 临床研究表明 合并全身感染病人 能量消耗 REE MEE 第一周为25kcal kg day 第二周可增加至40kcal kg day 创伤患者第一周为30kcal kg day 某些病人第二周可高达55kcal kg day
7、 大手术后能量消耗为基础能量需要 BMR 的1 25 1 46倍 四 营养底物的计算 双能源系统的概念 葡萄糖 脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降 机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累 更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖 适量提供葡萄糖可减少糖异生 减少蛋白质分解 减少肝脏脂肪浸润 JPEN2003 27 433 438 SolassolAnnSurg179 519 522 糖 脂肪需要量 葡萄糖需要量 推荐意见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在60 4
8、0 50 50 以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高 糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充 overfeeding 增加CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负担和淤胆发生等一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 脂肪需要量 推荐意见3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 脂肪乳剂须与葡萄糖
9、同时使用 才有进一步的节氮作用研究表明 脂肪乳剂输注速度 0 12g kg h时 将导致血管收缩的前列腺素 PGF2 TXA2 水平增加1g脂肪乳 9Kcal关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 蛋白质需要量 推荐意见4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 高龄及肾
10、功能异常者可参照血清BUN及BCr变化必需氨基酸 苏氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 赖氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 缬氨酸氨基酸含氮量计算方法 氨基酸总量 6 25 三大营养素需求量 其他底物需要量 液体 40ml kg d维生素 微量元素 电解质 主要包括钾 钠 氯 钙 镁 磷胰岛素 强化胰岛素治疗 控制血糖水平8 10mmol L 防治低血糖发生谷氨酰胺 多不饱和脂肪酸 鱼油 2009ASPEN SCCM指南推荐 更强调肠内营养 早期肠内营养更激进进一步缩小了PN的使用空间1 住院最初1周内应努力使EN提供能量 50 65 的目标热卡 从而发挥EN的优点 C级 2 如果在7 10天后单纯通过肠内
11、途径无法满足能量需求 100 的目标热卡 可以考虑添加PN E级 对于已经使用EN的病人若在7 10天内开始补充PN 并不能改善预后 反而可能对病人有害 C级 3 对肥胖的重症病病人 推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于BMI 30者 EN不应超过能量需求目标的60 70 或11 14kcal kg实际体重 天或22 25kcal kg理想体重 天 2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition hepatology 肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能 肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的 并可改善其精神状态 围手术期
12、含肝移植 肠外营养是安全的 并可减少并发症 对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者 肠外营养也是安全的二线选择 ClinNutr 2009Aug 28 4 436 44 Epub2009Jun11 PlauthM CabreE CampilloB KondrupJ MarchesiniG SchutzT ShenkinA WendonJ ESPEN 2013年对指南进行再次更新 共增加10条新的建议 对原有建议中的3条升高推荐级别 4条则降低级别 没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺 强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺 尚无充分证据
13、显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺 推荐危重患者使用益生菌 临床常用三大营养素需要量计算步骤 1 根据目标患者理想体重 疾病状态 计算每日所需非蛋白热卡 2 根据患者的疾病状态相应的糖脂比 计算每日所需糖和脂肪需要量 3 根据患者的疾病状态相应的热氮比 计算每日所需的氮量及蛋白质需要量 4 根据病人的个体情况对热量进行调节 体温 性别 年龄体温 体温每升高1度 总热量需增加10 性别 女性患者 总热量需增加10 年龄 大于70岁患者 总热量需减少10 5 根据病人情况 添加水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯6 根据病人情况 添加钠 钾 钙 镁及胰岛素 五 举例 男性 60岁
14、 60kg 165cm 脑出血合并肺部感染患者急性期 1 热卡计算 方法一 HB公式 66 4730 13 7513 60 5 0033 165 6 7750 60 0 9 1179 5kcal d1179 5 1 3 1533kcal d方法二 体重估算公式 最小 20 60 1200kcal d最大 25 60 1500kcal d 2 计算糖 脂肪需要量糖需要量 1200 1500 2 4 150 187 5g脂肪需要量 1200 1500 2 9 66 7 83 3g3 计算蛋白需要量 1200 1500 100 6 25 75 93 75g 二 营养制剂的选择 肠内营养配方肠外营养配
15、方常用肠内 肠外营养制剂 一 肠内营养配方 如何选择肠内营养配方肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认 肠内营养制剂的分类 按氮源 整蛋白型 IntactProtein 配方 短肽型 ShortPeptide 配方 氨基酸型 AminoProtein 配方按对象 标准型 standard 配方 疾病适用型 diseasespecific 配方 肠内营养制剂的分类 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 按氮源分类 1 氨基酸单体制剂 氮源为左旋氨基酸 主要特点是无需消化即可直接吸收 成分明确 无残渣 缺点是口感较差 浓度过高或输注速度过快易导致腹泻 刺激肠功能代偿
16、的作用较弱 主要用于肠功能严重障碍 不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人 2 短肽类制剂 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽 其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯 主要特点是稍加消化即可完全吸收 无残渣 缺点是口感较差 浓度过高易引起腹泻 部分病人用后腹胀 主要用于肠道吸收功能较差的病人 如短肠综合征 蛋白质中的氮 蛋白质中主要原子是氮 N 一般标准蛋白质含氮量大约为16 含氮量 克 x6 25 蛋白质量 克 反应蛋白质或含氮量的指标 蛋白质的供能比 热氮比 整蛋白型配方 短肽型和氨基酸型配方 短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 67 其次为游离氨基酸 33 而非仅仅游离氨基酸 ZalogaGPetal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 短肽比游离氨基酸更易吸收 李勇等 肽营养学 北京大学医学出版社 蛋白质在肽的形式下极具活性 小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的2 2 5倍短肽从肠道进入血液只需几 十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100 短肽的生物效价及营养价值均高于游离
