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1、肛周脓肿与肛瘘 梅笑玲2010年元月 肛周脓肿 肛周脓肿是指肛门直肠周围组织及间隙内发生的急慢性化脓性感染 属中医疮疡范畴 本病的特点是 肛门肿痛 溃破流脓 发热 大便甚至小便困难 由于脓肿自然溃破或单纯排脓后会遗留肛瘘 故对肛周脓肿的处理正确与否对其预后至关重要 一 肛周脓肿 结核性脓肿 肛周脓肿 一般化脓性脓肿 肛漏 多见 结核性肛漏 少 肛周脓肿的病因 1 肛窦感染 99 被细菌或分泌物堵塞2 损伤异物外伤干结粪便3 性激素影响新生儿一段时间雄激素高4 免疫学因素婴幼儿发病月龄与免疫发育如新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G 免疫球蛋白A等5 血行感染其他疾病如血液病糖尿病6 医源性感染注射硬化
2、剂局麻 肛窦感染示意图 肛腺感染学说示意图 临床表现主要为肛周疼痛肿胀 伴有不同程度的全身症状 不易消退 溃后每多成为肛漏提肛肌以上的 深部 脓肿以全身症状为主 提肛肌以下 浅部 的脓肿以局部症状为主 1 肛门旁皮下脓肿 局部红肿热痛 脓2 坐骨直肠窝脓肿 局部全身症状均有3 骨盆直肠间隙脓肿 全身症状明显 易误诊 4 直肠后间隙脓肿 全身症状明显 易误诊 5 粘膜下脓肿 肛门下坠辅助检查 血常规脓肿穿刺病理超声波CT核磁共振 肛周脓肿的部位 肛周皮下脓肿 症状 早期很轻微 具有肛门部不适或沉重感 继则肛缘有一突起包块 出现剧痛 继后成为跳痛性质 活动受限 有时伴有高烧 若脓肿位于前方 可有尿
3、路症状 诊断 皮下脓肿诊断不难 可根据症状 检查时可见肛门一侧有一界限明显红色突起包块 触痛 治疗 手术是其首选方法 肛周脓肿 肛周脓肿切开排脓 肛周皮下脓肿切开引流术 直肠粘膜下脓肿切开引流术 粘膜下脓肿 症状 初起症状常有直肠部沉重或饱满感 并有里急后重感 随着脓肿的扩大 出现钝性酸痛或跳痛 大便时症状加重 全身症状有体温增高 头痛 软弱无力等 诊断 肛门指诊是诊断粘膜下脓肿的重要手段 指诊在直肠壁上可触及一卵圆形波动包块 并明显地突入肠腔 治疗 粘膜下脓肿一旦发现应立即施行手术 不宜采用保守治疗 以防止脓液扩散 坐骨直肠窝脓肿 症状 是全身中毒症状 常有高热 寒颤 伴头痛 无力 尿痛 小
4、便困难等 局部症状初起不明显 继而臀部一侧出现钝痛 脓肿形成后为跳痛 便时加重 不能坐 行走困难 诊断 根据部位和症状诊断不难 检查见 肛门两侧不对称 一侧稍突起 皮肤不红 但灼热 可有较大范围的触痛区 早期较硬 难以发现波动感 指检发现有触痛包块 相当于一侧坐骨直肠间隙 其上端在肛门直肠环平面以上 治疗 为了阻止感染向周围组织和器官扩散 在脓肿尚未形成前 应施行切开引流术 以降低局部压力 保护周围组织器官 缩短治疗时间 亦可暂时采用非手术疗法治疗 修剪伤口边缘 切开后 用止血钳分离进入脓腔 手指进入坐骨直肠间隙探查 坐骨直肠间隙脓肿切开引流术 骨盆直肠窝脓肿症状 本病初起时 全身症状有发冷
5、发烧 无力等 局部症状有会阴部沉重下坠感 有里急后重感 便时加重 下腹部压痛 偶有肌肉强直 也有恶心呕吐者 治疗 对于骨盆直肠窝脓肿 本人主张先行切开引流 不宜采用一次根治术 切口最好选择在肛门外侧 不宜在直肠壁上 骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 置香烟引流 用止血钳插入脓腔 直肠后脓肿 症状 便时不适是最早期的症状 初起有发冷 发热 直肠及肛门区沉重感 骶骨部出现钝性疼痛并沿肢体向下放射 病情继续发展 全身症状加重 并出现头痛 无力 出汗等 诊断 直肠后脓肿的诊断主要靠指诊 手指压迫尾骨尖时刻引起剧痛 指检于直肠后方发现硬性包块 包块的大小取决于潴脓的多少 用拇指在肛门外 食指在肛门内 固定尾骨
6、尖轻轻摇动 可引起剧烈疼痛是诊断直肠后脓肿的重要依据 治疗 对于直肠后脓肿 应采取一次性根治术 手术方法同坐骨直肠窝脓肿 肛周脓肿治疗 以手术为主 注意预防肛漏的形成 1脓肿一次切开术浅部脓肿2一次切开挂线术深部脓肿3分次手术体弱不愿住院深部脓肿 术中注意事项 定位要准确一般在脓肿切开引流前应先穿刺 待抽出脓液后再行切开引流 切口浅部脓肿可行放射状切口 深部脓肿应行弧形切口 避免损伤括约肌 引流要彻底切开脓肿后要用手指去探查脓腔 分开脓腔内的纤维间隔以利引流 预防肛漏形成术中应切开原发性肛隐窝炎 即内口 可防止肛漏形成 切除内口时注意 需要注意的一点是所有切开内口的伤口都需要切开内括约肌 如果
7、内口定位可疑 切开内口和括约肌后 再分别切除左右的肛隐窝1 2个 用刮勺清除感染的肛门腺 同时切开内口上方粘膜的一部分 再将两侧创面分别以丝线结扎 其作用有 1 有利于伤口引流 2 能彻底清除感染的肛隐窝 防止术后复发 3 有防止术后出血作用 术后处理 酌情应用清热解毒 托里排脓的中药内服或抗生素以及缓泻剂 术后每次便后荆芥方或解毒洗药坐浴 中药大黄油纱条或生肌玉红油纱条换药 挂线者一般约10天自行脱落 可酌情紧线或剪除 此时创面已修复浅平 再经换药后可迅速愈合 无肛门失禁等后遗症 各种方式的手术后 须注意有无高热 寒战等 如有则应及时处理 治疗提示 一 肛门直肠周围脓肿成脓后宜早期切开排脓
8、不应让其自溃 因皮肤较坚韧 脓液易向深部及左右扩窜 而穿破皮肤较难 如不早期切开 脓肿必然增大加深 二 粘膜下脓肿也应早切 指检肛内触到有波动时即应切开 切开时注意将脓肿下缘完全敞开 不留 门槛 这样可避免形成内盲瘘 三 脓肿切开后 局部必须保持清洁卫生 每日坐浴后更换敷料 对遗留之瘘管 以三月后再进行手术为宜 过早手术 因其管壁未固 易造成假道 脓肿病人纤维蛋白原高 儿童及成人肛周脓肿穿破后的走向 肛周脓肿没有及时切开形成腹膜后脓肿 治疗提示 四 手术成败的关键是正确寻找内口 而正确处理肛管直肠环 则是防止发生肛门失禁后遗症的关键 特别是高位脓肿在处理技术要求较高 其一 排脓时必须正确分离耻
9、骨直肠肌 其二 肛管直肠环以上与内口相通的通道 要采用橡皮筋挂线 其三 处理好感染的肛门腺及其附近的创面 肛漏 是指肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道 即直肠 肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管瘘管一端通于肛管内肛窦和肛腺的感染灶称内口另一端通至肛门周围皮肤 称外口也有少数病例的肛瘘是由其它疾病并发直肠周围脓肿溃破后而形成 如溃疡性结肠炎 多发性化脓性汗腺炎等 其特点是以局部反复流脓 疼痛 瘙痒为主要症状 并可触及或探及漏道通到直肠 据美国MarvinL Corman教授于 结肠与直肠外科学 中介绍 因肛瘘手术导致的医疗问题比其它任何手术更易使外科医生遭受责难 肛瘘手术的并发症很多 包括粪便污染衣物
10、 排除粘液 不同程度的肛门失禁 气体和 或大便 以及脓肿和肛瘘复发 在美国 结直肠外科医生最常被诉诸于法律的原因之一 就是肛瘘引起的控便功能失调 甚至是在手术操作无差错的情况下 这也是外科医生要尽可能详细说明手术风险的原因 事实上 没有医生能够保证穿行于外括约肌重要部分的肛瘘术后肛门的精细控便功能不受影响 显然 最有机会提供最好疗效 最少并发症和最小功能丧失的是首次治疗病人的医生 肛瘘 克隆氏病合并肛瘘直肠息肉 化脓性汗腺炎 好发于肛周皮下 病变部位较广 有多个流脓的疮口 疮口之间彼此相通形成皮下瘘道 但瘘道不与直肠相同 可见皮肤增厚 色素沉着 有广泛的慢性炎症和瘢痕形成 肛周鳞癌 肛门癌 一
11、 病因 内伤七情阴阳不和 外感六淫关格壅塞饮食不节血行不畅久病失荣使邪得以乘虚流注大肠因而邪毒伤于内 集聚成毒 毒邪久郁 郁而化热 热腐成脓 穿肠穿臀 于是涓涓而成瘘 现代医学认为肛瘘的病因 主要是细菌感染 大肠杆菌 结核杆菌 肛隐窝 肛腺导管 肛腺 脓肿变形杆菌 在肛周流窜或在肠粘膜下滞留 当脓肿自溃或切开后成肛瘘 因肛门腺感染而引起的肛瘘占95 97 仅有个别病例系由溃疡性大肠炎 克隆氏病 多发性化脓性汗腺炎引起 也有少数病例是由于直肠损伤 不恰当的枯痔等引起 肛瘘形成后不易自愈的原因 1 脓肿自溃或切开后 脓水由外口引流 因内口继续感染 故瘘管不愈 2 肠道粪便等继续污染 3 瘘管外口较
12、小或时溃时闭 脓水排出不畅 4 瘘管弯曲或有深在腔道 脓水贮存 难以排出 二 病理 肛瘘的形成和发展 可分为以下几个阶段 一 早期细菌入侵阶段 二 脓液形成阶段 三 瘘道形成阶段 从肛瘘整体上去看 本病一般是由内口 主管 支管 外口四大部构成 1 内口 内口即肛瘘的内孔 是肛瘘的起源处 90 在齿线附近 80 在肛门后侧正中线的两侧 内口多分布在正中线两侧 肛瘘只有一个内口 如果在同一线上有两个内口 即表示有两个不同的管道 各有一个内口进入直肠 内口一般较小 呈圆形 颜色暗红或苍白 有时检查也难以触及 有时只感到齿线处或稍上有一发硬而突起或凹陷的结构 结核性肛瘘的内口较大 呈不规则形 2 瘘管
13、主管 为内口和外口交通的主要管道 多数为迂回曲折的 直而短的少 瘘管多数有分枝 蔓延甚广 有时是一个弯曲的管道 可向各方蔓延 一般只绕过皮下或穿过括约肌间隙 严重的侧绕过肛门直肠环 向上在直肠粘膜下侵入骨盆直肠间隙 向后侵入直肠后间隙及臀部 向下在括约肌各部之间蔓延 可达到会阴及臀部或由一侧围绕肛门蔓延到双侧形成马蹄形瘘 肛漏分类以管道的曲直分类 3 支管 因为主管引流不畅 管中又可以产生脓肿 溃破后形成支管 于是可以发展成很多支管 它可有外口或成盲端 其一端与主管相同 4 外口 是由脓肿破溃或切开而成 有时靠近肛门 有时较远 但大部分离肛门约2 3cm 外口的数目不等 一般来说 外口越多 说
14、明瘘管的时间越长 三 分类 肛瘘的分类对于选择手术方式关系极大 过去由于标准不同 分类方法较多 如根据瘘管的内外口位置不同分为内瘘和外瘘 按致病原因 内外口位置 管道的分布情况而分为单纯性和复杂性瘘 以瘘管是否有内口和外口 整个管道是否贯通分为完全性和不完全性瘘 如果只有内口而无外口者 也可称之为内盲瘘 反之只有外口而无内口者称之为外盲瘘等等 对临床指导意义不大 它不能说明肛瘘与肛门括约肌及周围组织的关系 肛漏分类 以瘘管内外口是否相同分 全通瘘 不全通瘘 以管道的曲直分 直形瘘 弯形瘘 长管弯形瘘 马蹄形瘘 以内口多少分 单发性肛瘘 多发性肛瘘 肛漏分类 1975年全国肛肠会议制定 1 低位
15、单纯性肛漏 只有一个漏管 并通过外括约肌深层以下 内口在肛窦附近 2 低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深层以下 有两个以上外口 或两条以上管道 内口在肛窦部位 3 高位单纯性肛漏 仅有一条管道 漏管穿过外括约肌深层以上 内口位于肛窦部位 4 高位复杂性肛漏有两个以上外口及管道有分支窦道 其主管通过外括约肌深层以上 有一个或两个以上内口 复杂性肛瘘 复杂性肛瘘 复杂性肛瘘 黄乃健 判断高位肛漏的5条标准 1 管道沿肛道方向走行 既瘘管平行或近平行于肛道 2 管道深在不居表浅组织 故检查时仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索 3 探针检查除证实上述瘘管方向外 一般深约4厘米以上 4 探针指诊复合检查 肛内
16、手指可于直肠环上管道内端对应之肠壁感触探针冲撞 5 直肠环纤维化 四临床表现 流脓流水疼痛作痒 局部有管 肛门视诊 触诊 指诊 探针检查 腔内B超 碘油造影 螺旋CT 确定内口部位 1 从病史上判断内口的位置 2 通过触诊可以帮助了解内口的位置 3 通过外口与肛门内口的距离来判断内口的部位 4 索罗门氏定律可以帮助诊断内口 5 隠窝钩内口定位 6 肛门镜检查 7 染色检查 8 碘油造影 9 腔内B超10 手术中检查 确定瘘管的深度与括约肌的关系 由于肛瘘的管道通过外括约肌或提肛肌 有时管道在内括约肌之间走行 手术中切开管道必然要切开有关的肛门括约肌 特别是通过肛门直肠环的瘘管 切开肛门直肠环 术后会引起肛门失禁 因此在检查中必须弄清瘘管走行与肛门括约肌的关系 肛瘘的诊断必须了解其主体的病变 在肛瘘的诊断中一定要从三个平面的检查中了解主体病变的情况 如病变的范围 深度 内口的部位与数量等 第一个平面是从肛门外观了解病变的范围 第二个平面是从额状面上了解病变的深度 管道走行的方向与肛门括约肌的关系 内口的部位与数量 第三个平面是从矢状面上了解病变与直肠前后的关系 这样就可以正确的作出诊断
