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1、社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊治指南介绍 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 什么叫CAP HCAP HAP VAP 定义 CAP Community acquiredpneumonia在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明
2、确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 HAP Hospital acquiredpneumonia患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48h后在医院内发生的肺炎 VAP Ventilator associatedpneumonia气管插管48 72h后发生的肺炎HCAP Healthcareassociatedpneumonia最近90天在急性护理医院住过2 3d居住在护理之家或长期护理机构在最近30天接受过静脉抗生素 化疗药或伤口处理在医院或门诊部接受透析治疗 第一部分社区获得性肺炎 CAP CAP如何诊断 CAP的诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状
3、加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿性罗音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 如果临床高度怀疑肺炎 CXR正常 可行CT检查 或24 48小时后复查胸片 哪些征象提示严重CAP 病情严重程度评价 CURB 65评分系统PSI评分系统 CURB 65评分系统 Confusion 对人 地点 时间的认知障碍 Uremia BUN 7
4、mmol l 20mg dl Respiratoryrate 30次 分 Bloodpressure SBP65岁 该评分系统直接与肺炎严重程度相关 2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU CAP危险分层评分 PSI Pneumoniaseverityindex 病例特点 评分 年龄年 女性减10分 肿瘤30肝病20CHF CVD Renaldiseases10R 30 min sBP 90mmHg 意识障碍20T 35 Cor 40 C15P 125 min10血尿素氮 11mmol L 钠 130mmol L20血糖 250mg dL 红细胞压积 30 10胸腔积液10pO2 60mm
5、Hg SaO210Ph 7 3030 FineMJ etal NEnglJMed 1997 336 243 250 CAP危险分层评分 PSI 1级 年龄130 两种评分系统与患者死亡率 CURB 65PSI 重症肺炎 ICU 的标准 诊断标准 A 满足一主要标准B满足三条次要标准 主要标准气管插管机械通气感染性休克 需要血管收缩药物次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向障碍氮质血症 BUN 20mg dl 7mmol l 白细胞减少症 WBC 4000 ul 血小板减少症 PLT 100 000 ul 低体温 中心体温 36 C 低血压 需要积极的
6、液体复苏 CAP的常见病原菌 CAP的常见致病原 北京 601例CAP的病原体分析 CAP特定病原菌的危险因素 DRSP年龄 65岁3个月内接受 内酰胺抗生素治疗酗酒免疫抑制 包括使用糖皮质激素 多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌住护理院 近期住院史 多种内科基础病 最近接受抗生素治疗 某些特殊细菌的罹患诱因 某些特殊情况的常见致病菌 老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多 致病菌多以G 杆菌 厌氧菌为主 病原学检查的方法有哪些 对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大 美国74例门诊无并发症CAP患者目的 评价痰涂片 痰培养 血培养对治疗和预后的价值方法 前瞻队列研究留痰 住院大
7、夫指导和监督下送痰 立即送实验室检查 在微生物学家监督下 经验丰富的技师合格痰的评价 上皮细胞20 LPF结果 痰涂片 未发现致病菌痰培养 只有4例 5 阳性血培养 全部阴性所有患者经验性治疗有效 结论 病原学检测对治疗 预后没有影响 下列CAP病原学检查 所有住院患者都应立即血培养 有胸腔积液者应立即细菌学检查 有脓性痰者应及时涂片 革兰染色 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致 确立感染菌及药敏结果有临床意义 抗生素治疗无反应的肺炎 只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本 包括PSB BAL 对重症肺炎和可疑LP患者 组织 尿LP 1抗体 但血清抗体对非典型肺炎诊断意
8、义有限 有助于流行病学调查 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值 病原学检查 痰检查 尽快25 LF 鳞状上皮 10 LF 下呼吸道根据Gram染色和形态判断细菌种类特殊染色发现特殊病原存在多种菌判断优势菌痰培养 合格痰 培养优势菌中度以上生长 合格痰 标本细菌少量 但与涂片镜检结果一致 3d内多次培养到相同细菌 侵袭性检查 经验治疗无效 特殊病原体感染 需要鉴别诊断 经皮肺穿刺 污染机会很少 但存在并发症胸腔穿刺 血培养 纤维支气管镜 分泌物细菌培养 105CFU ml 半定量 BALF 104CFU ml 半定量 保护性毛刷 103CFU ml 半定量 支气管分泌物涂片找结核菌和真菌 血清
9、学检查非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测滴度很高或间隔2 4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化难以早期诊断 如何选择抗生素 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗推荐急诊室开始用药 ATS分级 Niederman MS Mandell LA Anzueto A etal GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity acquiredPneumonia Diagnosis assessmentofseverity antimicrobialtherapy andpreve
10、ntion AmJRespirCritCareMed2001 163 1730 抗菌素的选择 门诊患者 既往健康 3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类 次选强力霉素 存在合并症如 慢性心 肺 肝 肾疾病 DM 酗酒 恶性肿瘤 脾缺如 免疫抑制状态 应用免疫抑制剂 3月内使用抗菌素者 推荐使用其他种类药物 内酰胺类 大环内酯 呼吸喹诺酮 莫西沙星 吉米沙星 左氧氟沙星 在耐大环内脂肺炎链球菌 流行区域 耐药率 考虑使用 推荐的药物 2007IDSA ATSCAP诊治指南 抗菌素的选择 住院患者 呼吸喹诺酮 内酰胺类 大环内酯 两种治疗同样有效 但应根据患者既往用药历史选择其一 2007IDSA A
11、TSCAP诊治指南 抗菌素的选择 ICU患者 内酰胺类 头孢噻肟 头孢三嗪 氨苄西林 舒巴坦 阿奇霉素 呼吸喹诺酮 青霉素过敏者 呼吸喹诺酮 氨曲南 怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的 内酰胺类 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 环丙沙星 左氧氟沙星 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 阿奇霉素 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类 青霉素过敏者 氨曲南替代上述 内酰胺类 怀疑社区获得性 感染加用万古霉素或者利奈唑胺 2007IDSA ATSCAP诊治指南 我国肺链对青霉素不敏感率20 中介可用大量青霉素 高耐选头孢曲松 头孢噻肟 厄他培南我国
12、肺链对大环内酯耐药60 以上 不宜单用 我国国情 抗菌素的选择 国内指南 青壮年 无基础疾病患者 1 大环内酯类 2 青霉素类 3 复方磺胺甲噁唑 4 多西环素 5 一代头孢 6 呼吸喹喏酮类老年人或有基础疾病患者 1 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 2 呼吸喹喏酮类 3 二代头孢单用或联合大环内酯需入院治疗 但不必收住ICU的患者 1 静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 2 静脉注射呼吸喹喏酮类 3 静脉注射 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯 4 头孢噻肟 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯 呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006 29 10 651 6
13、55 抗菌素的选择 国内指南 需人住ICU的重症患者A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素 1 头孢曲松 头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 2 静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类 3 静注 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯 4 厄他培南联合静脉注射大环内酯B组 有铜绿假单胞菌感染危险因素 1 抗假单胞活性的 内酰胺类联用静脉注射大环内酯 2 抗假单胞活性的 内酰胺类联用喹喏酮类 3 静注环丙或左氧联合氨基糖苷类 呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006 29 10 651 655 大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上 且多呈高水平耐药怀疑为肺炎
14、链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类 其余均为与其他药物联合 与IDSA ATS指南一致 静脉 口服的序贯 血流动力学稳定病情明显好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48 72小时 热退和呼吸道症状改善后3 5d停药各项指标基本回复正常 见下表 增加疗程对治疗意义不大易导致肺组织坏死的致病菌 金葡 绿脓 克雷伯菌 厌氧菌 2W肺炎支原体 衣原体10 14d 军团菌10 21d 病情平稳的标准 体温 心率 次 分呼吸频率 次 分收缩压 或 空气氧 能经口进食神
15、志状态正常 无反应性肺炎 定义 抗菌素治疗后 临床症状改善不充分 即症状恶化或症状无变化 无反应性肺炎的原因 无反应性肺炎的原因 非感染因素 15 新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 45 感染因素 40 耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体 结核分支杆菌曲菌 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎 无反应性肺炎的对策 升级治疗诊断试验治疗转变 第二部分医院获得性肺炎 HAP 同CAP 但临床表现 实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低 尤其应注意排除肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和ARDS等 粒细胞缺乏 严重脱水患者
16、并发HAP时X线检查可以阴性 卡氏肺孢子虫肺炎有10 20 患者X线检查完全正常 HAP的发病率 国际上多数报道HAP发病率0 5 1 0 在西方国家居医院感染的第2 4位 ICU内发病率15 20 其中接受机械通气患者高达18 60 病死率超过50 我国HAP发病率1 3 3 4 是第一位的医院内感染 占29 5 医院内肺炎病原与感染发生时间关系 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 产生多重耐药菌的危险因素 先前90天内接受过抗菌药物住院 5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP的危险因素最近90天内住院 2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 30天内的慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带多重耐药病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 HAP的病原学诊断 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体 真菌 卡氏肺孢
