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1、湖南省人民医院儿科医学中心钟礼立hnzll000 儿童上呼吸道梗阻UpperAirwayObstructioninChildren 引言 病例1 上呼吸道梗阻与反复肺部感染关系 上呼吸道梗阻 UAO 是一种危重的情况 要求快速诊断和刻不容缓的治疗 可导致突然窒息 是呼吸衰竭的常见原因 病例2 对于梗阻部位的判断 上呼吸道定义 Theupperrespiratorytractprimarilyreferstothepartsoftherespiratorysystemlyingoutsideofthethorax 1 orabovethesternalangle Anotherdefinitio
2、ncommomlyusedinmedicineistheairwayabovetheglottis 2 orvocalcords Somespecifythattheglottis vocalcords isthedefininglinebetweentheupperandlowerrespiratorytractsyetevenothersmakethelineatthecricoidcartilage 3 EdwardAlcamo JohnBergdahl 29July2003 AnatomyColoringWorkbook RonaldM Perkin JamesDSwift DaleA
3、Newton 1September2007 Pediatrichospitalmedicine textbookofinpatientmanagement JeremyP T Ward JaneWard CharlesM Wiener 2006 Therespiratorysystemataglance 上呼吸道定义 从外鼻到环状软骨包括 鼻鼻咽口咽喉 声门上 声门下 气管 胸腔外 从梗阻意义划分 从鼻到气管隆突为上呼吸道 上呼吸道的特点及作用 鼻及鼻窦咽及耳咽管喉 是呼吸系统最狭窄的部位气管 胸外段 胸内段在整个解剖死腔中上呼吸道约占一半 呼吸道阻力的45 来自鼻与喉对吸入气体有加温加湿和过
4、滤的作用此外上呼吸道还与发音 吞咽 反流等有关 上气道梗阻诊断 病史体格检查辅助检查 年龄阻塞位置严重度梗阻原因 病史采集 发作情况 突然的 诱发的持续时间 几秒 几分 数小时 数周相关症状 发热 咳嗽 声嘶 发音障碍 呼吸困难 咽下液体或固体困难既往史 饮食 创伤 慢性感染 近期插管 肺疾病 肿瘤 甲状腺疾病家族史变态反应性疾病 药物 食物 昆虫 体格检查 一般情况 神志 面色体位 坐位 三角架位 仰卧位 俯卧位 发音 能否发音 失音意味着完全梗阻 音调 声门上疾患声音沉闷像口含热土豆 声门病变发出粗糙模糊的声吞咽 流口水气管位置 呼吸情况 呼吸频率辅助肌做功鼻翼煽动 三凹征缺氧情况异常呼吸
5、音以及异常呼吸音发生的时相 辅助检查 床旁胸片 颈部正侧位片床旁纤维喉镜或纤支镜心电监护 氧饱和度监护电解质及血气检查肺功能注意 不要因为辅助检查而延误治疗 上气道梗阻诊断 病史体格检查辅助检查 年龄阻塞位置严重度梗阻原因 年龄因素 婴儿已产生气道食道分离 但因为气体几乎完全经鼻吸入 喉位置高 软化 异物 胃内容物 食物容易呛入气道 小婴儿更易上气道梗阻 易发生梗阻 梗阻位置判断 梗阻位置判断 梗阻位置判断 Inspiratorystridor Expiratorystridor Biphasicstridor 气道梗阻部位 上气道梗阻严重征象 三凹征气促心率增快呼吸性呼吸困难 腹肌收缩 意识
6、障碍发绀呼吸声小或无声 不同部位梗阻的原因 鼻 鼻咽口咽喉声门上喉声门喉声门下气管主支气管 先天结构感染外伤新生物血管医源性中毒 代谢 Start Finish 鼻 鼻咽部 先天因素鼻后孔闭锁先天性梨状窝狭窄先天性面颅畸形 感染炎症鼻炎咽喉壁脓肿腺样体肥大 外伤异物 新生物脑膨出Dermoid神经胶质瘤 血管 医源性 中毒 后鼻孔闭锁ChoanalAtresia CA 流行病Rare 1in10 000birthsFemales males50 unilateral 50 bilateral两种类型 membranousorbony29 bony71 mixedbony membranous发
7、病机制不清 Brownetal Laryngoscope1996 后鼻孔闭锁ChoanalAtresia CA 临床表现呼吸困难反常发绀进食困难联合畸形C 眼H HeartanomalyA 后鼻孔闭锁R 生长迟滞G 生殖发育异常E 耳 诊断线索临床表现不能插入8Fr管道纤支镜不能进入AxialCT证实 管理InitialMcGovernnippleOralairwayorMcGovernnipple外科通过鄂Bettervisualization highsuccessrateCandamagepalategrowthplate crossbitedeformities通过鼻Lessblood
8、loss fasterprocedureIncreasedCSFleakandmeningitisrisk镭射CO2 KTP Holmium YAGGoodsuccesswithKTP endoscopictechniquesOperatingmicroscopewithCO2laseralsobeingemployed 治疗处理 先天性梨状窝狭窄 CNPAS 临床表现类似CA呼吸困难喂养困难阵发发绀鼻插管不能鼻CT 管理保守治疗为主McGovernnipple 减充血剂 激素外科预后轻度可发育正常外科效果好 先天性梨状窝狭窄 CNPAS 腺样体肥大 腺样体组织异常增生肥大时 堵塞了上呼吸道
9、就会出现相应症状症状体征 腺样体肥大儿童OSAHS最常见的病因之一 腺样体肥大 症状体征 耳部症状 咽鼓管咽口受阻 将并发非化脓化中耳炎 导致听力减退和耳鸣 鼻部症状 腺样体肥大常并发鼻炎 鼻窦炎 有鼻塞及流鼻涕等症状 说话时带闭塞性鼻音 睡时发出鼾声咽 喉和下呼吸道症状 因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜 常引起阵咳 易并发气管炎由于长期张口呼吸 致使面骨发育发生障碍 颌骨变长 腭骨高拱 牙列不齐 上切牙突出 唇厚 缺乏表情 出现所谓 腺样体面容 全身症状全身发育和营养状况较差 并有夜惊 磨牙 遗尿 反应迟钝 注意力不集中等反射性症状 此外 长期呼吸道阴塞 肺换气不足 将引导起肺动脉压升高 重者
10、可导致右心衰竭 腺样体肥大 诊断 患儿张口呼吸有时可见 腺样体面容 常伴有腭扁桃体肥大 纤维鼻咽镜检查在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶关状淋巴组织 鼻咽侧位片测量 可测量鼻咽气道的阻塞程度X线鼻咽侧位拍片 有助于诊断 CT 轴位像可见鼻咽气腔变形变窄 后壁软组织增厚 密度均匀 与头长肌相近 左右侧对称 前缘光滑或呈波浪状 向气腔突入 咽隐窝及咽鼓管咽口隐约可见或显示不清 不同程度的阻塞后鼻孔 咽旁间隙清晰 邻近骨质无破坏 CT轴位像测量 腺样体指数 0 70 腺样体肥大 治疗 主要针对病因如过敏 感染等 应用孟鲁司特 开瑞坦 适当使用抗生素 鼻腔鼻窦适当引流等 对于严重病例或当药物治疗
11、不能缓解症状 或长期存在呼吸不畅 尤其是有呼吸暂停现象时 手术切除肥大的腺样体和扁桃体常是最有效的治疗方法 Start Finish 口咽部 喉咽部 先天因素舌后坠舌甲状腺血管囊肿颅面畸形 感染炎症咽喉壁脓肿扁桃体肥大 外伤异物 新生物血管瘤淋巴瘤 血管 医源性 中毒 Pierre RobinPic 咽后壁脓肿 流行病大多发生在儿童70 6岁病生咽后间隙淋巴化脓临床表现舌咽痛进行性呼吸困难流涎水 体查咽后壁不对称隆起颈后仰发热喘鸣多涎实验室 影像血象颈部侧位片咽后组织AtC2 7mmAtC6 14mm颈部CT 管理蜂窝织炎静脉抗生素48小时或随时复诊脓肿切开排脓 咽后壁脓肿 BablandPa
12、scucci NEnglJMed337 7 472August14 1997 椎体前软组织增大 脓肿形成 先天因素喉软化会厌囊肿 感染炎症会厌炎神经血管性水肿 外伤异物 新生物血管瘤淋巴瘤乳头状瘤 血管 医源性 中毒 喉软骨软化 一般先天性喉鸣主要原因生后数天数周发生1岁后缓解病生喉鸣声门上脱垂进入喉内结构异常 喉软骨软化 临床表现低音调吸气喉鸣6 9月达高峰位置变化吸气凹陷活动后加重 进食等 很少发绀发绀注意其他畸形合并其他畸形 喉软骨软化 喉软骨软化 Laryngomalacia Thesupraglotticstructuresarepulledintothelumenaroundave
13、rticalaxiswithinspiration Collapseofarytenoidmucosa shortenedaryepiglotticfolds tubularepiglottiswithposteriorcollapse Supraglottoplasty 喉软骨软化 管理保守治疗外科 10 ofcases 严重喉鸣 不长 窒息 肺源性心脏病 肺动脉高压 会厌囊肿 喉鸣患儿中的少见病典型症状喉鸣喂养困难发绀管理内镜切除 会厌囊肿 急性会厌炎 病因感染外伤临床表现 急 发热畏寒全身不适呼吸困难喉痛剧烈唾液外溢因语言含糊不清 急性会厌炎 检查 间接喉镜下见会厌红肿 舌面尤甚 重时可
14、呈球形 若脓肿形成 会厌舌面可见黄白色脓点治疗 大剂量广谱抗生素如肿胀严重 伴有呼吸困难者应同时加用激素静脉滴注 以减轻会厌水肿对于出现明显喉阻塞症状者 应及时作气管切开 以免发生窒息 有脓肿形成者 可在喉镜下切开排脓局部给以抗生素加激素雾化吸入 以促进炎症消退 Start Finish 声门 先天因素喉蹼喉闭锁喉裂喉狭窄声带麻痹喉囊肿 感染炎症喉炎神经血管性水肿 外伤异物血肿断裂 新生物血管瘤淋巴瘤乳头状瘤肉芽肿 血管 医源性 中毒 先天性喉蹼 提示诊断 出生时异常音调哭闹 呼吸困难内镜诊断证实其他畸形排除该诊断治疗小喉蹼严重喉蹼需喉正中切开术加支架内镜镭射治疗 喉裂 症状声音嘶误吸通常无喘
15、鸣分级与严重度有关4级 TypeIICleft 声带麻痹 一般情况10 伴有先天后损害先天后天不清大多自发病因损伤 自发产科手术心血管手术食道手术其他伴随畸形心脏CNS 声带麻痹 单侧呼吸哭声中度喘呼吸困难误吸处理说话训练气管切开很少需要 如需要需采用去套技术 双侧严重喘鸣误吸治疗气管切开系列内镜手术手术至少一年才有改善 反复呼吸道乳头状瘤 Start Finish 声门下腔 先天因素狭窄囊肿 感染炎症喉炎狭窄 外伤软骨炎异物 新生物血管瘤乳头状瘤 血管 医源性 中毒 Steeplesign尖塔征 SteepleSign ThumbSign 喉炎影像 Overdistensionofthehy
16、popharynx Dilatationofthelaryngealventricle Narrowingofthesub glottictrachea Mildcroup 2Moderatecroup 3 7Severecroup 8 管理 糖皮质激素DXM0 15or0 6mg kg dayorallytomax 10mg普米克令舒强的松2mg kg day分两次 x2days 管理 2 雾化肾上腺素Mayberepeatedevery15 20minutes effects 2hrsRacemicepinephrine0 05ml kg dose Max 0 5ml L epinephrine0 5ml kg dose Max 5ml 湿化 MJA2003 179 7 372 377 声门下腔狭窄 先天获得临床表现狭窄程度严重出生喉鸣轻度可无症状 难拔管 新生儿 声门下气管蹼 声门下腔狭窄 Intubation Pressurenecrosisonsubglotticmucosa Edema ulceration Granulationtissue Secondaryinfect
