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1、新生儿液体疗法 湖北省妇幼保健院新生儿科胡玉莲 必要性和目的 必要性NICU的新生儿大部分需要静脉输液不同的个体所需液量及组成不同新生儿肾脏功能不成熟 对不恰当液体治疗的调节能力差新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡目的允许生理性体重下降 维持正常的细胞外液 ECF 容量维持恰当的ECF和细胞内液 ICF 渗透压及电解质平衡 体液的组成 体液的组成TBW ICF ECFTBW TotalBodyWater 全身总体液量ECF ExtracellularFluid 细胞外液量ICF IntracellularFluid 细胞内液ECF Intravascularfluid Interstit
2、ialfluidIntravascularfluid 血浆 淋巴液 Interstitialfluid 细胞间液 新生儿体液组成特点 新生儿体液特点 与成人相比 总液量占体重的百分比较高 主要是ECF成人 60 20 ECF 40 ICF 足月儿 75 40 ECF 35 ICF 早产儿 80 90 23wks 90 60 ECF 30 ICF26wks 85 60 ECF 30 ICF30wks 80 55 ECF 30 ICF 新生儿生后失水途径 不显性失水 IWL 经呼吸 1 3 和皮肤蒸发 2 3 的水分不同的胎龄及体重 IWL不同 1000g2 7ml kg hr1000 1500g
3、1 7 2 3ml kg hr1500 2500g1 7 2 3ml kg hr 2500g0 7ml kg hr 影响不显性失水量的因素新生儿成熟度 越不成熟 不显性失水量越高温度 35 不显性失水量增加3倍湿度 湿度增加 40 不显性失水量降低20 30 皮肤破损或缺失 面积越大 不显性失水越高辐射式抢救台 不显性失水量增加50 光疗 不显性失水量增加50 加塑料薄膜覆盖 不显性失水量降低10 30 气管插管和机械通气 不显性失水量降低30 新生儿生后失水途径 新生儿生后失水途径 经肾脏丢失 胎龄越低 肾脏功能越不成熟肾小球滤过率低远及近端肾小管对钠重吸收差浓缩及稀释功能较差 尤其浓缩功能
4、肾对碳酸氢钠 氢 钾离子分泌减少尿量 2 4ml kg hr或50 100ml kg day 新生儿生后失水途径 其他途径 经胃肠道丢失的液量 无腹泻时5 10ml kg day生长所需液量 每长15g需12ml其他的液体丢失 胃肠减压引流液 脑室引流时引流液 胸腔引流液 腹泻丢失液体等 新生儿不同日龄的液体需要量 极低出生体重儿液量需根据水 电解质平衡状态调整 甚至在24小时内需调整多次 当给予患儿24小时液量时 需扣除经口喂养的液量 电解质需求量 生后第1天 可以不给电解质第2天开始 钠的需要量足月儿为2 3mmol kg d 早产儿为3 4mmol kg d 即10 氯化钠1 2 1 8
5、 2 4ml kg d 3天内一般不补钾 以后补钾量2 3mmol kg d 即10 氯化钾1 5 2 25ml kg d 新生儿水电解质状况的评估 病史生后早期与母亲水电解质状态密切相关母亲产前使用催产素过多输入低张液体可导致新生儿低钠血症 新生儿水电解质状况的评估 体格检查体重反映TWB 对血管内液量意义不大生后一周内生理性体重下降 丢失的液量是ECF足月儿丢失体重的5 10 每天下降1 2 早产儿10 15 每天下降2 3 生后5 7天降至最低点 10天恢复出生体重皮肤粘膜皮肤弹性 粘膜湿润度 前囟凹陷以及眼睑水肿不是可靠指标 新生儿水电解质状况的评估 体格检查尿量正常情况下1 3ml
6、kg hr心血管心动过速 可见于ECF过多或太少 低血容量 毛细血管再充盈时间延长 低心排量或血管收缩肝肿大 ECF过多血压 往往较迟才出现变化 低血压示心排量减少 新生儿水电解质状况的评估 实验室评估 血电解质血浆渗透压 正常270 290mOsm L血浆渗透压 2 Na 血葡萄糖 18 尿素氮 2 8Na 以mmol L计算 葡萄糖 尿素氮以mg dl计算红细胞压积尿量 尿电解质 尿比重 使用利尿剂时 尿比重的测定没有多大意义 正常值 1 008 1 012 血尿素氮 肌酐动脉血气分析 PH及HCO3 降低 乳酸高 可能提示末梢循环差 组织灌注不良 血糖及尿糖 常见电解质紊乱及处理 高钠血
7、症 150mmol L脱水 失水超过失盐 在VLBWI 主要是不显性失水量增加所致医源性 纠酸给碳酸氢钠过多 原则上除非必须 碳酸氢钠用量不要 5mmol kg 24h 血钠水平更多反应的是液体状态而不是钠摄入量的多少 所需水量 患儿血清钠 140 mmol L 0 7 体重 kg 140mmol LNa 降低速度 1mmol L hr或10mmol L day 常见电解质紊乱及处理 低钠血症 130mmol L 所需钠量 mmol 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 3 NaCl ml 125 患儿血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 0 5提高速度 1mmol L hr
8、K 多位于细胞内 血清钾并不总能代表体内总钾量PH对血清钾水平有明显影响 PH每升高或降低0 1 K 可升高或降低0 3 0 6mmol L 酸多 钾多 酸少 钾少 高钾 低钾均可对心电图产生影响 低钾 T波低平 QT间期延长 出现U波高钾 T波高尖 QRS变宽 心动过缓 心动过速 室上性心动过 室扑 室颤 常见电解质紊乱及处理 低钾血症 3 5mmol L可导致心律失常 肠梗阻 精神差 嗜睡入量不足 或丢失过多 特别是使用利尿剂及胃肠减压时有尿时补钾 浓度一般 0 3 持续补钾4 6天 常见电解质紊乱及处理 2020 5 21 19 可编辑 高钾血症 6 0mmol L高钾的原因 颅内出血
9、窒息 外伤 血管内溶血等原因导致钾释放增多肾衰 肾上腺皮质功能不全钾排除减少钾从细胞外向细胞内转移障碍当标本溶血时可出现假性高血钾 常见电解质紊乱及处理 常见电解质紊乱及处理 高钾血症停止补钾10 葡萄糖酸钙1 2ml kg静滴碳酸氢钠3 5ml kg静滴20 葡萄糖 0 5U胰岛素30分钟内静滴速尿静推阳离子交换树脂 常用聚苯乙烯磺酸钠1g kg保留灌肠腹膜透析或血液透析 低钙血症 离子钙 0 9mmol L易发生低血钙的高危因素 糖尿病母亲之婴儿 RDS患儿 SGA 有窒息者 母患有甲状旁腺功能亢进者离子钙0 8 0 9mmol L 生后五天内一般不需要补钙 但如果有心血管系统不稳定 各种
10、脑病以及抽搐时 应及时补钙输钙时易出现心动过缓 低血压及注射部位坏死补钙不能纠正低血钙时 可考虑补镁高钙血症 离子钙 1 4mmol L高血钙很少见 多为医源性 见于补钙过多或交换输血时 常见电解质紊乱 低镁血症 0 6mmol L 低镁血症常伴低钙血症 临床上难于区分 补钙疗效欠佳时 需补镁高镁血症 4mmol L高镁多为医源性的 多见于母亲有妊高症 先兆子痫 使用硫酸镁后 患儿需机械通气 常见电解质紊乱 新生儿腹泻伴脱水 分类按脱水程度分轻度 丢失体重的5 以下中度 丢失体重的5 9 重度 丢失体重的10 以上 按脱水性质分等渗性脱水水和电解质按比例损失 血浆渗透压在正常范围 血清钠浓度为
11、130 150mmol L低渗性脱水电解质损失的比例大于水 血浆渗透压较正常低 血清钠浓度150mml L 新生儿腹泻伴脱水 补充累计损失量补充继续丢失量补充生理需要量 新生儿腹泻伴脱水 补充累计损失量补充水 电解质的总损失量 使体液的质和量恢复正常补液量根据脱水程度决定 轻度脱水50ml kg中度脱水50 100ml kg重度脱水100 150ml kg 新生儿腹泻伴脱水 新生儿腹泻伴脱水 补充累计损失量根据脱水性质选择补充的溶液种类等渗性脱水1 2张含钠液低渗性脱水2 3张含钠液高渗性脱水1 3 1 5张含钠液0 补充累积损失量补液速度主要取决于脱水程度累积损失量应于头8 12小时补足 原
12、则上先快后慢伴有中 重度者应扩容 扩容液中应含有碳酸氢钠对于等渗 低渗性脱水的纠正速度可稍快 累积损失量在24小时补足 对高渗性脱水的速度稍慢 累积损失量在2个24小时内补足 新生儿腹泻伴脱水 补充生理需要按100ml kg day给予 前8 12小时的生理需要量在后16 12小时补足补充生理需要量宜尽量口服 不能口服或口服量不足者可静脉输注1 4张液体 新生儿腹泻伴脱水 补充继续损失量按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充 各种损失液的成分 mmol L 损失液Na K Cl 胃液20 1005 4550 150胆汁120 1455 1590 120胰液135 1855 1550 75小肠
13、液100 1405 1590 120腹泻大便10 9010 8010 110 新生儿腹泻伴脱水 其他情况下的液体疗法 新生儿窒息 缺氧缺血性脑损伤正常生理需要量的低值补给生后第1天总量为40 60ml kg 每天增加10 15ml kg3天后若尿量正常可给予生理需要量 新生儿急性肾功能衰竭每日液体入量 不显性失水 前日尿量 异常丢失量 内生水量 极低出生体重儿入液量过多 可能发生PDA 心力衰竭 BPD及NEC 入量不足可致脱水 电解质和酸碱平衡紊乱出生后2 3天为利尿期 生后4 5天为利尿后期 失水多于失钠 需定期检测血钠非少尿性高血钾 生后1 2天可因肾小球滤过率低及Na K ATP酶活力
14、低 细胞内钾向细胞外转移晚发性低钠血症 生后6 8周 因生长迅速 肾小管功能不成熟对滤过Na重吸收不良所致 其他情况下的液体疗法 呼吸窘迫综合症缺氧 酸中毒可使肾血流减少 肾小球滤过率低下 钠水潴留 正压通气 气胸时 抗利尿激素分泌增加 水钠潴留 早期液体限制为80ml kg d2 3天进入利尿期后 液体按120ml kg d给予 应 15ml kg d 其他情况下的液体疗法 慢性肺部疾病液体 开始限制液体在120ml kg d 维持尿量 1ml kg d 血钠在140 145mmol kg day使用利尿剂时 常会导致低血钾 低血氯甚至代谢性碱中毒 PH 7 45时可出现神经性低通气 注意监测血气及电解质 尿钙丢失过多可致骨质软化症 必要时补钙 补钾并停用利尿剂后期液体按130 150ml kg d给予 其他情况下的液体疗法 败血症休克及NEC时液体治疗扩容 晶体液 10ml kg 次 速度可快至10分钟 次 最大可至60ml kg 停用标准 尿量增加 意识好转 新鲜冰冻血仅用于有凝血功能异常时治疗过程中监测中心静脉压其后液体限制在120ml kg d 其他情况下的液体疗法 谢谢 2020 5 21 38 可编辑
