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1、动脉硬化性闭塞症腔内治疗 1 下肢动脉硬化性闭塞症 是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病 是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现 有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0 6 9 2 下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10 随年龄的增长 其发病率呈上升趋势 随着血管腔内治疗的开展和日益成熟医生逐渐知道并更多的选择此治疗 2 髂动脉30 股 腘动脉及以远动脉70 3 解剖 4 5 动脉 6 1 减少和消除动脉硬化的危险因素 戒烟肢体锻炼控制高血压降血脂控制血糖等 7 2 药物治疗 药物治疗适于轻症病人 以抗血小板 扩张血管 改善侧支循环为主 如果病人没有禁忌症 有症状的下
2、肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗 常用药物 阿司匹林 可使下肢缺血率降低20 30 潘生丁 氯吡格雷 8 3 经皮腔内血管成形术 PTA 球囊扩张 支架植入 球囊扩张 支架植入 对于严重的钙化病变 闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变 应植入支架 恢复一条或多条小腿到足动脉弓的 直线血流 9 适应证 Fontaine分期二期以上 狭窄程度大于70 静息状态下跨狭窄压差大于10mmHg动脉注入硝酸甘油100 200ug或罂粟碱10 20mg后跨狭窄压差大于10 20mmHg 合并一下1单一狭窄或闭塞性病变小于15cm 未累及腘动脉2严重钙化狭窄小于5cm3单处腘动脉狭窄4单处或多处病
3、变且无法为血管旁路术改善血流 10 禁忌症 多处狭窄或闭塞性病变共大于15cm 和或严重钙化 二次治疗后再狭窄股总动脉或股浅动脉 大于20cm 累及腘动脉 的慢性闭塞性病变腘动脉慢性闭塞性病变 11 血管内介入技术的动脉入路 股动脉腘动脉肱动脉桡动脉 12 股动脉穿刺 在腹股沟韧带下方内侧 左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处并固定 右手持注射器垂直刺人动脉或者与动脉走向呈40度角刺入 13 股动脉穿刺并发症 穿刺部位皮下瘀斑 血肿 术后活化凝血时间ACT 175秒才可以拔鞘 假性动脉瘤 穿刺点过低压迫不当 小于3厘米观察 否则压迫或瘤腔内注入凝血酶元 腹膜后血肿 穿刺点过高 动静脉瘘 迷走反
4、射 血栓 栓塞 14 腘动脉穿刺 腘动脉逆行穿刺入路用于以下几种情况 治疗股浅动脉近段或股总动脉病变时 对侧逆行股动脉穿刺入路不可以使用 股浅动脉病变从顺行治疗形成夹层导丝不能回到远端真腔 为了避免夹层影响腘动脉 只有腘动脉近端及股动脉远端通畅 并且有足够的周围流出道时才考虑进行此项操作 穿刺腘动脉成功率在80 此入路的出血可能引起疼痛和筋膜间隙综合征 腘动脉穿刺 1 患者俯卧位穿刺 如果导管已置入股总动脉 可用对比剂使腘动脉显影以指导穿刺 也可选择超声引导穿刺 俯卧位腘动脉入路的缺点是病人取俯卧位带来的不适和腘窝内的穿刺部位较深增加术后压迫止血的难度 2 平卧位穿刺 下肢外旋外展 用对比剂使
5、腘动脉显影作路径图以指导穿刺 腘动脉动脉瘤 腘动脉狭窄 严重肥胖或者呼吸功能不全 不能保持长时间的俯卧位 是穿刺禁忌 15 肱动脉穿刺 方法 常规选择左侧肱动脉 有14例左侧肱动脉搏动不明显选择右侧肱动脉 患者仰卧 手臂伸直并外展 掌心朝上 肘关节过伸并轻度外旋 以肘部皮肤皱褶稍上方肱动脉搏动最强处为穿刺点 并发症 包括血肿 假性动脉瘤及迟发神经损伤 16 桡动脉穿刺 手动脉图 17 穿刺方法 选择右侧桡动脉为穿刺插管部位 患者仰卧导管床上 手臂平伸外展30 手腕过伸位 常规消毒铺巾 消毒区域为手掌至肘关节 在桡骨茎突上1 5 2 0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺 进针方向与桡动脉走行一
6、致且与皮肤成30 40 角度 并发症 桡动脉闭塞 出血 血肿 夹层等并发症发生 18 造影明确病变部位 范围 程度 19 开通闭塞段 20 球囊扩张 球囊直径和长度较病变两端直径大于1mm或稍长病变球囊位于病变中心 21 造影复查 病变动脉直径恢复大于70 跨狭窄压差小于10mmHg 22 支架植入 支架直径较正常血管直径大于10 15 两端超出病变段0 5 1cm 23 并发症 血管破裂 动脉穿孔远端动脉分支栓塞支架断裂移位 腘动脉及股动脉上段 24 球囊扩张VS支架植入 胫腓动脉支架植入对于CLI的严重病变是一种有效的治疗方法 相对于PTA 术后6个月有更高的通畅率 CardiovascI
7、nterventRadiol 2006V29N1 29 38 P16252079 PTAversuscarbofilm coatedstentsininfrapoplitealarteries pilotstudy 25 典型病例 26 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 造影示 27 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 造影示 28 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 球囊 29 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 球囊扩张 30 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 支架 31 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 支架 32 患者男性 65岁 左股浅动脉狭窄 术后狭窄以远造影示 33 患者女性 72岁
8、右下肢动脉球扩 造影示 34 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 造影示 35 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 造影示 36 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 造影示 37 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 造影示 38 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 术中 39 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 术中 40 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 球扩 41 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 球扩 42 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 球扩 43 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 球扩 44 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 球扩 45 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 球扩 46 患者女性
9、72岁 右下肢动脉球扩 球扩 47 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 术后造影 48 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 术后造影 49 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 术后造影 50 患者女性 72岁 右下肢动脉球扩 术后造影 51 患者女 65岁 糖尿病足 术前造影 52 患者女 65岁 糖尿病足 造影示 53 患者女 65岁 糖尿病足 造影示 54 患者女 65岁 糖尿病足 术中 55 患者女 65岁 糖尿病足 术中 56 患者女 65岁 糖尿病足 球扩 57 患者女 65岁 糖尿病足 球扩 58 患者女 65岁 糖尿病足 球扩 59 患者女 65岁 糖尿病足 再次造影 60 患者女 6
10、5岁 糖尿病足 球扩 61 患者女 65岁 糖尿病足 球扩 62 患者女 65岁 糖尿病足 术中造影 63 患者女 65岁 糖尿病足 球扩 64 患者女 65岁 糖尿病足 支架 65 患者女 65岁 糖尿病足 球扩 66 患者女 65岁 糖尿病足 术后造影 67 患者女 65岁 糖尿病足 支架 68 患者女 65岁 糖尿病足 术后造影 69 患者女 65岁 糖尿病足 造影 70 患者女 65岁 糖尿病足 造影 71 患者女 65岁 糖尿病足 造影 72 患者女 65岁 糖尿病足 造影 73 患者女 65岁 糖尿病足 造影 74 患者赵某 女 53岁 2型糖尿病7年 左足趾尖麻木 发凉半年余 左
11、下肢ABI均大于1 0 75 术后患者症状逐步消失 术中球囊扩张 术后造影 INVATECDEEP3 80 球囊 76 患者男性 75岁 右足疼痛1年 足趾破溃2月入院 糖尿病11年 图示患者右足第四趾溃疡 造影示胫前动脉长段闭塞 77 术中导丝穿越闭塞直达足背 从远端开始向上扩张 INVATECDEEP2 5 120 球囊 78 79 患者柳某 女 73岁 足趾发凉 麻木2年 溃破2月余 术前 80 81 治疗后胫前动脉开通 足底动脉弓显影 同期行第二足趾切除清创术 见伤口血运良好 足底动脉弓 82 动脉受累顺序 胫前动脉最常见 其次为胫后动脉和腓动脉单独一根血管发生病变将引起相应供血区域的缺血症状 83 胫后动脉完全闭塞 胫前动脉多节段闭塞 腓动脉严重狭窄 84 术中开通胫前动脉及腓动脉后造影 足部造影剂明显增多 85 术前 病例1 患者刘某 男73岁 小腿疼痛 足跟局部破溃 糖尿病病史15年余 86 87 术后 88 病例2 术前 患者男性 76岁 右下肢疼痛1年余伴右足破溃 糖尿病13年 89 90 术后 91 术中PTA 病例术前 92 PTA后 支架植入后 支架植入 93 股浅动脉 内收肌管 膝下三分叉 足部造影 术中造影 94 依次球囊扩张成形 4 120mm球囊 2 5 120mm球囊 95 最终结果 96
