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1、冠心病的心电图识别 概述图例 概述 心肌缺血myocardialischemia除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道 而复极更需要能量依赖的各型离子泵 因此缺血后首先受影响的系复极过程 当心室肌发生缺血时 即将影响心室复极的正常进行 从而产生ST T心电向量的改变 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的 在心肌缺血时 大致可出现两种类型的心电图改变 心肌缺血导致复极异常 正常时心肌复极 心外膜心内膜推进 缺血时心肌复极 缺血处心肌复极延迟 心内膜下心肌缺血 该处心肌复极更加推后 心外膜下心肌复极向量失去抗衡 致使T波向量突出 形态高尖 心外膜下心肌缺血 该处心肌复极推后到
2、心内膜下心肌复极之后 心肌复极顺序逆转 出现与正常方向相反的倒置T波 复极方向 T波向量 心内膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟 在最后的心肌复极时 已无其它与之相抗衡的心电向量存在 使心内膜部分心肌的复极显得十分突出 在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的 高耸的对称性T波 缺血区 透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia 由于心肌复极顺序的逆转 心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进 从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的 对称性的T波 缺血区 心肌损伤myocardialinju
3、ry 随着缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 而出现心肌损伤 在心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段平直压低 心外膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段抬高 心肌损伤 复极异常 ST向量由正常心肌指向损伤心肌 探查电极 心内膜下心肌损伤 ST向量背向探查电极 ECG上ST下移 心外膜下心肌损伤 ST向量对向探查电极 ECG上ST上抬 损伤电流学说心室复极平台期跨壁离散学说 心肌梗死myocardialinfarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性 坏死 并影响其一系列的修复过程 坏死的心肌细胞不能复极 亦不能产
4、生动作电流 因此其综合心电向量背离梗死区 其正向量减少或消失 心电图特征1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 综合向量学说窗口学说 图例1罪犯血管 ST III STII I avlST 1mm 右冠病变 下壁AMI 右冠病变下壁由右冠 80 人群 和左回旋支 20 供血STIII STII STI STaVL 1mm因为IIIST IIST ST向量指向右 III 如伴STV1 提示右冠近端病变及可能有右室梗塞 ST ST ST V4 V6 RV1 V3
5、 考虑下壁 后侧壁AMI LCX 优势 图例2罪犯血管 下壁AMI 左回旋支闭塞STII STIII STI STaVL 1mmST向量指向左 II 提示左回旋支闭塞V1andV2ST 提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞 图例3罪犯血管 左前降支近端病变 2020 5 21 17 可编辑 前壁AMI 1 V1 V2和V3ST 左前降支闭塞 ST向量指向上 V1 aVL aVR 2 V1V2V3ST 及aVLST 伴aVF 1mm左前降支近端闭塞3 V1V2和V3ST 无下壁ST 或 1mm左前降支第一对角支分枝后闭塞4 V1 V2V3ST 伴新的RBBB及V1Q波左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞 STV
6、1V2及 或V3 敏感性34 特异性93 还伴STV1 2 5mm及 或RBBB伴Q波 左前降支第一对角支分枝后闭塞 敏感性12 特异性100 左前降支近端闭塞 敏感性78 特异性62 II III avfST 1mm 左前降支近端闭塞 II III avfST 1mm或ST 图例4罪犯血管 左前降支近端病变 图例5罪犯血管 左前降支远端病变 图例6罪犯血管 左主干病变 STaVR STV1 可作为左主干病变的重要指标 这是由于左主干闭塞或LAD闭塞累及间隔支 使其血流中断致室间隔基底部透壁性缺血 而产生损伤电流指向右肩 而表现为STaVR抬高 左主干闭塞也引起LCX血流中断致后壁缺血而部分抵
7、消了前壁缺血向量 在使STaVR抬高同时 也使STV1 V3抬高程度相对减轻 即STV1 V3抬高不明显或总和5个 ST段明显压低时 多是左主干或LAD近端次全闭塞引起左室心内膜下心肌梗死的心电图表现 图例7头晕气短3天 A图 次日复查心电图 B图 大块肺栓塞出现酷似心梗的心电图表现 图例8ST段抬高的鉴别 A 急性心包炎B 急性前壁心梗C 早期复极综合征 图例9VVI起搏 A图 的老年男性患者 术后第2天因胸部不适记录B图 心肌肌钙蛋白T cTnT 正常 冠状动脉造影正常 人工心室起搏后心脏记忆反应 电张调整性T波改变 图例10男性 65岁 连续走路15分钟 即感右下牙痛 休息后能缓解 有肥胖与高血压 静息时描记本图 以心电图T波改变为特征 伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征 Wellens综合征 图例11男58岁 胸痛3小时入院 冠脉造影提示 前降支近端完全闭塞deWinter综合征 2008年deWinter等人在 新英格兰医学杂志 提出的前降支闭塞的新的心电图表现 胸前导联ST段不抬高 而呈上斜性压低 图例12男48岁体检发现ST T改变 心尖肥厚型心肌病 心尖部23 5mm 谢谢 2020 5 21 32 可编辑
