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1、老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折经皮椎体成形的围术期护理 内容提要 一 骨质疏松症 定义 骨质疏松症 osteoporosis OP 是一种表现为单位体积内骨量减少 骨微结构损坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 是OP最严重的后果 在美国 根据国际骨质疏松症基金会的报告 全球每3名妇女和每8名男性中分别有1人患骨质疏松症 每年因骨质疏松症导致的骨折约150万超过37 000人死于骨折相关的并发症 在欧洲 估计在50岁以上人群中 每8人就有1人曾因骨质疏松患过脊椎骨折 在中国 北京协和医院徐苓等对北京四城区随机抽样调查 选出402名50岁以上妇女进行椎体侧位相检查 椎体压缩性骨折的发
2、病率为15 发病情况 一 骨质疏松症 骨质疏松已成为一个危害公众健康的重要问题 一 骨质疏松症 病因 临床表现 急性症状无创伤或轻微创伤后的突发腰背部疼痛 最常见 慢性体征高度下降 身高缩短 脊柱畸形 驼背 伸展受限 骨折 最大危害 与年龄 绝经时间 跌倒史有关 呼吸功能下降 肺活量和最大换气量显著减少 患者往往可出现胸闷 气短 呼吸困难等症状 一 骨质疏松症 55岁 65岁 75岁 一 骨质疏松症 严重后果据报道 1 疼痛 畸形 活动减少 进一步骨量丢失 再骨折 5倍 2 单胸椎骨折 肺活量丧失9 3 腹部受压 食欲减退 4 长时间卧床可致肺部感染 压疮 下肢深静脉栓塞等一系列并发症 5 睡
3、眠失调 原有内科疾病难以控制 二 胸腰椎压缩性骨折 解剖结构 定义 椎体纵向高度被 压扁 为主要表现的一种脊柱骨折 也是脊柱骨折中最多见的一种类型 临床多以第11 12胸椎和第1 2腰椎最为多见 老年人由于骨质疏松 发生率约65 二 胸腰椎压缩性骨折 正常 双凹 楔形变 塌陷 二 胸腰椎压缩性骨折 胸12椎体 腰2椎体 李某 女 76岁 T12 L2椎体压缩性骨折 临床表现随着人口老龄化时代到来 老年骨质疏松脊椎压缩性骨折临床越来越多见 对这种悄然发生的骨折 少数患者发生骨折时无明显症状 大多数患者仅有轻微外伤所致腰背部痛 活动受限来院就诊时发现 二 胸腰椎压缩性骨折 保守治疗 传统手术 微创
4、手术 椎体成形术一种新的行之有效的方法 椎管减压加钉棒内固定治疗 仅用于骨折引起神经脊髓症状者 因骨质疏松而固定效果差 1 卧床休息3个月 受伤部位用软枕垫高 进一步骨量丢失 长时间卧床可致肺部感染 压疮 下肢深静脉栓塞等一系列并发症2 服用止痛药 产生耐药及药物不良反应3 外支具 妨碍功能锻炼 二 胸腰椎压缩性骨折 治疗方法 三 经皮椎体成形术 PVP 定义 经皮椎体成形术 PercutaneonsVertebroplasty PVP 是在影像增强装置监视下 通过经皮放置套管注射骨水泥进入椎体 以达到增加椎体强度和稳定性 防止塌陷 缓解疼痛 恢复部分椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术 发展史
5、20世纪80年代 法国医生Galibert和Deramond首次实施了经皮椎体成形术 PVP 治疗血管瘤所致的骨质破坏 即刻缓解了患者的长期疼痛 1994年PVP被弗吉尼亚大学率先介绍到美国 从那时开始 PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法 经皮椎体成形术的应用逐渐推广 除了脊椎血管瘤 骨髓瘤 溶骨性转移瘤外 更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者 我国于2000年由中山大学附属第二医院最早引进该术式 目前国内日渐普及 三 经皮椎体成形术 PVP 手术方法 患者取俯卧位 常规消毒铺巾 用1 利多卡因局部麻醉 在C形臂机X线定位下找到伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点 再用穿刺针经
6、皮钻入伤椎椎弓根至椎体前中1 3处 抽出内芯 将聚甲基丙烯酸酯 PMMA 骨水泥调和至糊状 在监视下用推注器从穿刺针缓慢注入椎体内 当骨水泥达到椎体后壁显影时 立即停止注射 骨水泥一般注射4 6ml 透视检测骨水泥的填注情况 待其良好完整后拔出穿刺针 敷贴消毒 完成手术 整个手术过程持续约30分钟 三 经皮椎体成形术 PVP 手术步骤 三 经皮椎体成形术 PVP 手术步骤 传统手术切口12 16cm PVP手术切口1 2cm 术前 三 经皮椎体成形术 PVP 王某 女 61岁T12椎体压缩性骨折 术后 21 向大家介绍 缺点多 优点多 传统手术 椎体成型 三 经皮椎体成形术 PVP 传统手术与
7、微创手术比较 三 经皮椎体成形术 PVP 椎管减压椎弓根钉棒内固定术 术前 李某 男 42岁L2椎体压缩性骨折 术后 适应症 1 疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折 经药物治疗无效 2 疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤 如血管瘤 骨髓瘤和转移瘤 3 不稳定的压缩性骨折 4 多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能 胃肠道功能的影响和重心改变 5 慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变 三 经皮椎体成形术 PVP 三 经皮椎体成形术 PVP 禁忌症 1 患椎椎体已发生重度压缩性骨折 塌陷超过原椎体高度的75 2 患椎椎板 椎弓根发生破坏 3 骨折线越过椎体后缘或椎体后缘皮质骨已破坏 4
8、 严重的心肺功能障碍 凝血功能障碍 5 无条件行急症椎管减压手术 6 成骨性转移性骨肿瘤 三 经皮椎体成形术 PVP 绝对禁忌症 1 无症状的椎体稳定性骨折 2 其他方法治疗有效者 3 靶椎体骨髓炎或硬膜外脓肿 4 患有凝血功能障碍性疾病者 5 对骨量减少但无急性骨折迹象者预防性应用 6 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 7 对PV器械或材料过敏者 四 经皮椎体成形围术期护理 心理护理 经皮椎体成形术是一项新技术 患者如缺乏正确的认识 可存在着不同程度的焦虑 紧张 恐惧心理 护理人员要与患者多沟通交流 向患者耐心讲解手术的目的 手术的优点及基本过程 同时进行相应的心理疏导和交流 消除患者的疑虑
9、 增加信心 配合手术顺利地完成 经皮椎体成形术前护理 2020 5 21 29 可编辑 饮食护理 由于手术在X线引导下完成 肠道内气体对椎体显影有明显干扰 术前应指导患者进食易消化的食物 术前2天禁食易产气的食物 如牛奶 鸡蛋 豆制品等 可以进食富含粗纤维的新鲜水果 绿叶蔬菜等食物 保持大便通畅 预防便秘 经皮椎体成形术前护理 术前镇痛 伤后腰背部疼痛明显 嘱其卧硬板床 翻身时保持胸 腰 臀部为直线 动作轻柔 不可扭曲胸腰椎或坐起 同时防止坠床 做好患者的疼痛评估 必要时遵医嘱给予止痛剂 经皮椎体成形术前护理 体位及功能训练 术前应做好手术体位耐受的训练 评估手术耐受时间 术前2 3d患者进行
10、俯卧位的训练 从5min逐渐增加到30min以上 循序渐进 使患者能够耐受体位完成手术 指导患者床上大小便的训练 预防术后尿潴留和不习惯床上大小便带来的不适 同时协助患者进行深呼吸及有效咳嗽 吹气球 提高心肺功能 经皮椎体成形术前护理 术前检查及准备 患者多为老年患者 极易合并心脑血管疾病 入院即完善术前常规检查 如血尿常规 心肺肝肾功能 出凝血时间 胸部X线片 心电图及伤椎CT检查等 评估患者的全身状况及椎体塌陷程度 同时做好肠道准备 必要时行清洁灌肠 有利于手术的顺利进行 经皮椎体成形术前护理 术后护理 一般护理 四 经皮椎体成形围术期护理 体位护理 生命体征及伤口的观察 饮食护理 疼痛护
11、理 体位 局麻术后取平卧位 4 6h后协助患者轴线翻身 避免脊柱扭曲 有利于注入椎体内的骨水泥进一步聚合 以完全硬化 减少并发症及穿刺部位出血 骨水泥注入椎体凝固后18h才达到最大强度 故术后24h内需严格卧床休息 24h后可下床活动 经皮椎体成形术后护理 生命体征及伤口的观察 术后24h内密切观察患者的神志及各项生命体征 尤其是重点关注血氧饱和度的变化 每15 30分钟一次 遵医嘱给予患者低流量吸氧 并注意观察伤口渗血情况 若渗血多 及时更换敷料 并严格无菌操作 经皮椎体成形术后护理 疼痛 是椎体对骨水泥的一种炎性反应 应倾听病人主诉 协助患者取舒适体位 行心理疏导 减轻患者紧张情绪 2 3
12、天后可缓解 经皮椎体成形术后并发症护理 饮食护理 鼓励患者进食高热量 高蛋白 易消化食物 如瘦肉 蛋 新鲜水果 海产品及牛奶等 以增加营养 提供充足的钙源 鼓励患者多饮水 进食粗纤维素类食物预防便秘 同时应补钙剂 经皮椎体成形术后护理 四 经皮椎体成形围术期护理 并发症 穿刺部位感染 肺栓塞 炎性反应 骨水泥外漏 炎性反应 由于骨水泥的聚合产热引起炎症反应致发热 为最常见并发症 体温一般不超过38 5 经过2 3d抗生素治疗可恢复正常 应鼓励病人多饮水 加强口腔护理 保持床铺整洁干燥 高热时给予物理降温及药物降温 经皮椎体成形术后并发症护理 骨水泥外漏 骨水泥渗漏到脊柱旁或椎管内 可导致脊髓
13、神经根受压 因此护士应密切观察患者双下肢血液循环 肌力 感觉 及排尿排便情况 发现双下肢感觉麻木 肌力下降等异常情况 及时报告医生进行处理 漏入椎旁软组织的骨水泥可引起肋间神经 坐骨神经痛 但经抗感染或神经阻滞治疗可缓解 经皮椎体成形术后并发症护理 肺栓塞 是一种严重并发症 主要是由于骨水泥向椎管静脉渗漏引起 临床表现为胸闷 胸痛 心悸 心前区不适 心动过速 烦躁不安 呼吸困难 咯血 发绀 血压下降等 一旦发现以上征象 嘱患者绝对卧床休息 避免搬动 给予吸氧和心电监护 控制输液速度 保持呼吸道通畅 遵医嘱对症治疗 备好抢救物品 药品 协助医生进行抢救 经皮椎体成形术后并发症护理 穿刺部位感染
14、由于患者多为老年患者 术后卧床穿刺点受压 护理不便 需注意有无红肿 渗出 及时予以消毒更换敷料 同时遵医嘱予以抗生素 经皮椎体成形术后并发症护理 康复指导 四 经皮椎体成形围术期护理 术后6小时疼痛减轻后 可指导患者在床上进行踝关节屈伸 旋转运动 并加强深呼吸练习 进行直腿抬高 腿伸直抬高距床20 30cm 坚持10秒 然后放下休息1 2秒 双下肢交替进行 连续做10 20次 每日3次 和抗阻力伸膝运动 以加强脊柱活动适应能力及锻炼股四头肌力量 防止神经根粘连 逐渐恢复正常生活 康复指导 四 经皮椎体成形围术期护理 术后24小时指导患者可佩带腰围在护士协助下坐起 床边站立 如无不适 再由护士搀
15、扶行走 或借助助行器 最后自由活动 此过程中要注意安全 防止滑倒 避免患者弓背坐立 长时间坐立 康复指导 四 经皮椎体成形围术期护理 术后第三天后可指导患者做腰背肌锻炼 采用 五点式 的方法进行腰背肌功能锻炼 掌握活动度 频率 逐步过度到 三点式 腰背肌功能锻炼和 飞燕式 腰背肌功能锻炼 四 经皮椎体成形围术期护理 患者出院后必须加强腰背肌的锻炼 但幅度不宜过大 以免其他椎体骨折 注意休息 避免久坐 3个月内避免弯腰负重及转体等动作 卧硬板床 睡觉翻身要保持脊柱上下一致 不要扭曲 坚持抗骨质疏松治疗 饮食宜增加含钙量高的食品 适当的户外活动 呼吸新鲜空气 多晒太阳 保证充足的日光照射 促进钙吸
16、收 日常饮食做到五忌 忌多糖 忌过咸 忌过多蛋白质 忌喝咖啡 少食菠菜和茶叶 三级预防 术后1个月 3个月 6个月门诊复查 如有疼痛 双下肢麻木 感觉异常等不适时及时就诊 出院指导 骨质疏松症三级预防 从儿童 青少年做起 注意合理膳食营养 坚持科学的生活方式 晚婚 少育 哺乳期不宜过长 尽可能保存体内钙质 丰富钙库 将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施 对有遗传基因的高危人群 重点随访 早期防治 人到中年 尤其妇女绝经后 骨丢失量加速进行 每年进行一次骨密度检查 对快速骨量减少的人群 应及早采取防治对策 近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗 同时坚持长期预防性补钙 以安全 有效地预防骨质疏松 对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收 促进骨形成的药物治疗 加强防摔 防颠等措施 对中老年骨折患者积极手术 早期活动 给予体疗 理疗心理 营养 补钙 遏制骨丢失 提高免疫功能及整体素质等综合治疗 小结 胸腰椎体压缩性骨折多见于老年骨质疏松症患者 以60 70岁发病率最高 随着人口的老年化 此类骨折发生率已大大增加 对于骨质疏松症预防比治疗更重
