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1、心肌梗塞后的运动和康复治疗 浙江医院心内科2014 11 02绍兴 这些问题让心梗后患者困惑 我能不能运动 我应该怎么运动 我什么时候可以回到工作岗位 我可以做哪些家务 我什么时候可以回到以前正常的生活 心脏康复的概念和分期 心脏康复 CardiacRerehabilitation CR 始于上世纪80年代1995年AHCRP指南提出 CR由药物治疗 合理运动 危险因素干预 健康教育 生活习惯干预等多因素构成旨在减少心血管疾病带来的身心方面的负面影响降低猝死和再梗死风险控制症状减缓疾病进程改善患者生活质量 综合的康复治疗方案 心脏康复的内容 心脏康复的核心内容1 患者病情评估7 戒烟2 营养支
2、持8 精神状态干预3 体重管理9 运动耐量管理4 血压管理10 身体锻炼5 血脂管理11 预防性药物治疗6 血糖管理12 病情数据管理 不运动的不利影响 Age 糖尿病 肥胖 Genetics 动脉硬化 Hypercoagulability Smoking 高血压 NovelRiskFactors 炎症 血脂异常 缺少运动 Note Minutesperweekspentinmoderate intensitysportsactivity low active 135min wk intermediatelyactive 136 195min wk andhighlyactive 195min
3、 wk TotalBodyFat Intra abdominalFat IrwinMLetal JAMA2003 289 323 330 173sedentary overweight BMI 24kg m2 post menopausalwomenrandomizedtomoderateintensityexercisevs stretchingfor1year中等度的运动减少肥胖 ExerciseEvidence EffectonBodyComposition WarnerJGetal Circulation1995 92 773 777 P 0 0001forchangeinwomenv
4、smen P 0 03forchangeinwomenvsmen HDL C Highdensitylipoproteincholesterol LDL C Lowdensitylipoproteincholesterol TG Triglyceride ExerciseEvidence 运动对血脂的影响 HuFBetal JAMA2003 289 1785 91 Nurse sHealthStudy 运动降低肥胖和糖尿病的发生率 ExerciseEvidence 运动对肥胖和糖尿病的影响 MansonJEetal NEJM2002 347 716 25 Quintilesofactivity
5、 MET hour week Walking RelativeRiskofCHD Vigorousexercise RelativeRiskofCHD P 0 004 P 0 008 1 2 3 4 5 Women sHealthInitiativeObservationalStudy 1 2 3 4 5 Averageactivehoursperweek energyexpenditureperactivity Includesaerobics aerobicdancing jogging tennis andswimminglaps CHD Coronaryheartdisease Exe
6、rciseEvidence 运动对冠心病的影响 WannametheeSGetal Circulation2000 102 1358 1363 CHD Coronaryheartdisease CVD Cardiovasculardisease 中等度的运动降低冠心病患者的死亡率 Observationalstudyofself reportedphysicalactivityin772menwithCHD PhysicalActivity 运动对冠心病患者预后的影响 Effectofcardiacrehabilitationinrandomizedcontrolledtrialsfollow
7、ingaMI OldridgeNBetal JAMA1988 260 945 950 p 0 0125 心脏康复 运动对心梗后患者的影响 运动 心脏康复可以降低心梗后患者的死亡和事件发生率 CV Cardiovascular 康复治疗带来的获益 降低死亡率 META分析提示心脏康复治疗使心梗后死亡率降低20 Circulation 1989 康复治疗带来的获益 降低死亡率 心脏康复降低社区心梗后患者死亡率 左图为未参加康复患者 右图为参加康复患者 图中虚线表示预期生存率 实线表示实际生存率 可见左图中患者实际生存率与预期生存率有显著性差异 而右图两者没有显著性差异 JACC 2004 Clar
8、kAMetal AnnofInternMed2005 143 659 72 Meta analysisof63randomizedclinicaltrialsevaluatingcardiacsecondarypreventionprogramswithorwithoutexerciseprograms 心脏康复 二级预防的益处 降低CV事件 Allcausemortality Recurrentmyocardialinfarction 心脏康复有利于降低心血管事件的发生率 CV Cardiovascular 康复治疗能够显著改善患者的抑郁和低落情绪 图中显示的是研究人群中参加康复治疗前后表现
9、出抑郁和低落的患者比例 TheAmericanJournalofMedicine 2007 康复治疗带来的获益 改善抑郁 康复治疗带来的获益 改善抑郁 TheAmericanJournalofMedicine 2007 接受康复治疗抑郁改善的患者死亡率明显降低 康复治疗带来的获益 此外运动还能为心梗后患者带来以下获益 1 改善心脏功能 增加冠脉血流储备2 改善代谢综合征 有效控制血脂 血糖3 降低交感神经张力 降低心源性猝死风险4 延缓冠脉粥样硬化进程 康复治疗的安全性 多项大样本量研究已经证明心脏康复治疗的安全性根据目前报道 心脏康复治疗过程中发生主要心血管事件的风险是约1 50 000 1
10、00 000 患者 小时2007年AHA声明公布的心康治疗主要心血管事件风险为1 60 000 80 000 患者 小时 心肌梗死后如何运动和康复 心梗患者的康复计划 心脏康复及二级预防患者随访信息表 心脏康复前全面评估 心梗患者进行康复治疗前的全面评估 心脏康复前风险评估和危险分层 心梗患者进行康复治疗的危险分层 CardiologyJournal 2008 心脏运动康复的终点指标 两种运动试验的终点指标 CardiologyJournal 2008 心脏康复中的运动评估 运动训练的评估指标1 目标心率 HR 静息HR 最大HR 静息HR 40 80 最大HR 220 年龄2 目标代谢当量
11、METs代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标 可以用来评估心肺功能 1MET 耗氧量3 5ml kg min 2020 5 21 27 可编辑 运动强度的另一表达指标 代谢当量 METs 由VO2max计算由心电运动试验或心肺运动试验直接检测最大METs的40 85 优点 用于指导日常生活活动 注 通过运动平板和心肺运动试验可以测得 运动强度的科学计算 3 VO2max 心电运动实验中直接或间接计算 50 70 VO2max作为运动处方适宜的强度范围 80 则对老年人和患者危险性增加 50 则达不到训练效果 注 需要有专业的指导 运动量与可承受劳动
12、对照表 心电图运动平板试验 运动心肺功能测定 大大提高了运动平板试验的安全性评估最大摄氧量VO2max kg评估无氧阈AT评估心脏每搏射血量O2Plus科学指导心脏康复训练 是目前心肺运动功能评估最精确的检查指标 心肺运动试验 6分钟步行试验 心功能评估 标准BRUCE方案下VO2和METs的相对关系 Circulation 2013 4 自觉劳累评价 用以评估无法完成运动试验的患者Borg自觉劳累分级 RPE 将运动强度分为20级 指南推荐运动强度为12 13级 如患者对运动耐受较好且无并发症 可进行强度14 16级的运动 心脏康复中的运动处方 运动类型包括 动态运动 静态运动以及耐力训练动
13、态运动 在肌张力不变情况下的肌肉运动 能够增加左心室前负荷静态运动 不发生位移的肌肉收缩 能够增加左心室后负荷耐力训练 包含以上两者 增加患者运动耐量运动频率 能够带来获益的最小运动频率为每周3次 每次30min 700千卡 周 中等强度的运动频率为每周5 7次 每次30min 2000 3500千卡 周 康复运动期间需要严密监测患者血压 心率 自觉症状及心电图变化 心脏康复中的运动处方 指南对于心脏康复中运动处方的推荐 Circulation 2012 心脏康复中的运动处方 个性化运动处方的制定 需整体评价每一名患者的病情 危险分层和自觉症状需包含以下几个方面 1 运动强度2 运动持续时间3
14、 运动频率4 运动方式5 运动时监测6 复查和变更 AMI患者康复治疗的分期 心梗患者的康复治疗包括两个阶段1 早期阶段 又分为阶段I和阶段II阶段I 急性期康复 在心肌梗死发病的急性期 12 48小时 就已开始 包括 规范药物治疗 防治后遗症 提高运动耐量评估 改善精神状态 患者教育和临床评估阶段II 恢复期康复 目标可以是住院病人或门诊病人 包括一般素质训练和耐力训练2 晚期阶段 阶段III阶段III 远期恢复期康复 包括规范药物治疗 维持患者良好的精神和生理状态 降低冠心病危险因素及指导健康生活方式 阶段I心梗后急性期康复入院后12 48小时开始 取决于心梗程度和患者病情入选标准 8小时
15、内没有新发或再发胸痛心肌酶没有进一步升高没有明显失代赏心衰 休息时呼吸困难伴湿性罗音 8小时内无严重心律失常或心电图改变 阶段I心梗后急性期康复目标 缩短住院时间 促进功能恢复 减少卧床不良影响 增加信心起始期 呼吸训练 放松训练 小肌群静态运动维持期 大肌群静态运动 坐立锻炼 床边行走4 6天后 视患者情况给予爬楼梯锻炼运动试验评估运动耐量 康复期间风险评估管理 阶段II恢复期康复 住院或门诊患者 在阶段I结束后尽快开始 常常是心梗后2 3周阶段II的持续时间根据患者病情略有不同 住院患者2 4周 门诊患者4 12周包括各种运动项目 如健身车 步行 水中锻炼等等 通常15 30分钟一次 每周
16、3 4次 阶段III远期康复包括以上提到的运动项目需要达到前面提到的12项康复核心内容 心肌梗死后患者康复治疗流程图 运动康复治疗的禁忌症 2天内的急性心肌梗死不稳定型心绞痛失代偿心衰静息状态下收缩压 200mmHg 舒张压 100mmHg复杂室性心律失常严重瓣膜疾病休息时发作阵发性室上速运动诱发复杂心律失常无起搏器的III度AVB患者心包炎或感染性心内膜炎动脉栓子或血栓性静脉炎其他运动可能诱发的严重疾病 运动处方举例 某男 50岁 陈旧性心肌梗死3个月 身高170cm 体重85kg 运动试验中Bruce方案第三级时ST段下移0 1mV 心率150次 分 主观劳累计分17 最大代谢当量相当于10METS 运动强度 靶强度为最大MET的40 85 最大心率70 85 选择最大METS 10METS 50 选择最大心率 150 80 训练频率 3次 周 训练的时间及安排 准备活动 慢速骑车 3 5METS 10分钟强度训练30分钟 跑步放松活动 慢交际舞 2 9METS 12分钟注意事项 衣着 主观感觉 运动处方举例 国内心脏康复治疗现状 医院重视程度不足 绝大部分医院未设有心脏康复专科医
