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1、2015版儿童脓毒性休克诊治专家共识 2015 9 脓毒症 存在 可疑或证实 的感染 并伴有感染的全身系统表现 SIRS 感染 感染 可疑或证实 引起的全身炎症反应综合征 2015 严重脓毒症 脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 2015 脓毒性休克 脓毒症诱导的持续低血压 对液体复苏无效 脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍 2015 定义 脓毒性休克诊断 1低血压血压5ug Kg min 或任何剂量的多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 3具备下列组织低灌注表现中的3条1 心率 脉搏变化 外周动脉搏动细弱 心率 脉搏增快2 皮肤改变 面色苍白或苍灰 湿冷
2、 大理石样花纹 暖休克表现为四肢温暖 皮肤干燥 3 毛细血管再充盈时间延长 3s 需除外环境温度的影响 暖休克时可以正常 4 意识改变早期烦躁不安或萎靡 表情淡漠 意识模糊 甚至昏迷 惊厥 多见于失代偿休克 5 液体复苏后尿量2mmoL L 脓毒性休克分期 代偿期 儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定有低血压 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现 此时如果血压正常 诊断为休克代偿期 失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降 则进展为失代偿期 休克分型 冷休克 低排高阻或低排低阻型休克 除意识改变 尿量减少外 表现为皮肤苍白或花纹 四肢凉 外周动脉搏动细弱 脉搏增快 CRT延长
3、 代偿期血压正常 失代偿期血压降低 暖休克 高排低阻型休克 可有意识改变 尿量减少或代谢性酸中毒等 但四肢暖 外周动脉搏动有力 CRT正常 心率快 血压降低 治疗一初期复苏治疗目标 毛细血管再充盈时间 2s 年龄相关的正常血压 脉搏正常 中心与外周动脉搏动无差别 四肢末梢温暖 尿量 1ml kg h 意识状态正常 有条件进一步监测 CVP 8 12mmHgScv02 70 心脏指数在3 3 6 0L min m2 二呼吸 循环支持 开放气道 A 提供氧气 B 改善循环 C 呼吸支持 确保气道通畅 A 给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗 B 若无效 予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气 插管前 如
4、血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管活性药物输注 以免插管过程中加重休克 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应 应尽早机械通气 循环支持 包括液体治疗 血管活性药物 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷 应用正性肌力药物以增加心肌收缩力 或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷 最终达到改善循环和维持足够的氧输送 液体治疗 最初液体复苏以等渗晶体液 常用NS 开始 以20ml kg 体重超重患儿按理想体重计算 的晶体液5 10min内快速输注 评估循环改善情况 若循环改善不明显 则给予第2 3次 按10 20ml kg 适当减慢输注速度 1h给予40 60ml kg 如仍无效或存在
5、毛细血管渗漏或低蛋白血症科给予等量5 白蛋白 接近成人体重的患儿液体复苏 晶体液500 1000ML 或5 白蛋白300 500ml30min内输入 临床目标 纠正低血压 增加尿量 改善毛细血管再充盈时问和外周血管搏动 意识状况改善 并且不引起肝肿大及肺部哕音 如果出现明显的肝肿大及肺部罗音 需给予强心治疗 并暂停液体复苏 不推荐应用羟乙基淀粉 有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险 继续及维持补液阶段动态观察循环状态 评估液体里是否恰当 随时调整液体方案 血管活性药物应用 多巴胺用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿 多巴胺对心血管作用与剂量相关 中剂量5 9ug Kg min增
6、加心肌收缩力 用于心输出量低者 大剂量10 20ug Kg min使血管收缩血压增加 用于休克失代偿 根据血压调整剂量 最大不易超过20ug Kg min 多巴酚丁胺正性肌力作用 用于心输出量降低者 剂量5 20ug Kg min 多巴酚丁胺无效者 可用肾上腺素 肾上腺素小剂量0 05 0 3ug Kg min 正性肌力作用 较大输注剂量0 3 2 0ug Kg min用于多巴胺抵抗型休克 去甲肾上腺素暖休克时首选 剂量剂量0 05 1ug Kg min 当需要增加剂量以维持血压时 建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农具有增加心肌收缩力和扩血管作用 用于低排高阻型休克 负荷量25
7、 50ug Kg 维持0 25 1ug Kg min 硝普钠心输出量降低 外周血管阻力增加 血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物 以降低心室后负荷 有利于心室射血和心输出量增加 0 5 8ug Kg min 从小剂量开始 避光使用 三积极抗感染治疗 在诊断脓毒性休克后的1h内静脉使用有效抗菌药物 使用抗菌药物前尽可能留取血培养或其他感染源标本 四肾上腺皮质激素 对液体复苏无效儿茶酚胺 肾上腺素或去甲肾上腺素 抵抗型休克 暴发性紫癜 慢性病接受肾上腺皮质激素治疗 垂体或肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上腺皮质激素替代治疗 氢化可的松以应激剂量50mg m2 24h 输注 维持3 5mg
8、 kg d 最大50mg kg d 甲波尼龙1 2mg kg d 液体复苏 升压药治疗血流动力学稳定患者不用 不存在休克时不用 五控制血糖 血糖水平控制在 180mg dl胰岛素速度 0 01 0 05u kg h每1 2小时监测血糖 直到血糖和胰岛素输注剂量达到稳定后 每4h进行监测 六连续血液净化 急性肾损伤2期脓毒症至少合并一个器官功能不全休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效 七抗凝治疗 脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常 尤其易导致深静脉栓塞 儿童深静脉血栓形成往往与深静脉置管有关 肝素涂成的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险 对高危患儿可应用普通肝素或低分子肝
9、素 儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病 包括弥散性血管内凝血 继发性血栓性血管病 血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗 八体外模肺 建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征的休克患儿行体外膜肺治疗 九其他 血液制品Hb50 109 L丙球镇痛 镇静降低氧耗 有利于器官功能保护 营养支持及早肠内营养 若不耐受予肠外营养 血压是血液在血管内流动时 作用于血管壁的压力 它是推动血液在血管内流动的动力 心室收缩 血液从心室流入动脉 此时血液对动脉的压力最高 称为收缩压 systolicbloodpressure SBP 心室舒张 动脉血管弹性回缩 血液仍慢慢继续向前流动 但血压下降 此时的压
10、力称为舒张压 diastolicbloodpressure DBP 休克定义 机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征 出现组织灌注不足 乳酸性酸中毒 休克就是人们对有效循环血量减少的反应 是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程 多种神经 体液因子参与休克的发生和发展 所谓有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 有效循环血量依赖于 充足的血容量 有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素 当其中任何一因素的改变 超出了人体的代偿限度时 即可导致有效循环血量的急剧下降 造成全身组织 器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克 休克分类 血容量不足低
11、血容量性休克血容量分布异常分布性休克心搏异常 功能受损心源性休克血循环受阻梗阻性休克 休克病因 低血容量性休克出血性 非出血性分布性休克脓毒性 过敏性 神经源性心源性休克心动过缓 心动过速 心肌炎 心肌病 先心病 中毒梗阻性休克导管依赖 张力性气胸 心包填塞 肺栓塞 常见疾病 低血容量性休克腹泻出血呕吐液体摄入不足尿量过多液体渗漏至组织间隙烧伤 常见疾病 分布性休克脓毒性休克过敏性休克神经源性休克 常见疾病 心源性休克先天性心脏病心肌炎泵功能异常严重心律失常脓毒症毒物或药物毒性心脏损伤 如外伤 常见疾病 梗阻性休克动脉导管依赖左室流出道梗阻张力性气胸肺炎 机械通气心包填塞肺栓塞 休克血液动力学变化 心输出量降低 外周血管阻力增加 血压正常 低排高阻应用正性肌力药物加扩血管药物心输出量增加 外周血管阻力降低 血压下降 高排低阻应用去甲肾心输出量降低 外周血管阻力降低 血压下降 低排低阻应用肾上腺素
