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1、ACC AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南 ACC AHA实用指南工作组 急性心肌梗死治疗委员会 报告 AMI发病状况 美国患AMI90万 年 其中22 5万人死亡 至少50 死于症状发作后1h内和到达急诊科之前 2000年1月1日 2001年12月31日期间 上海市住院期间死亡率为15 2 I类 指那些已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作和治疗 II类 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 II 类 有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效 II 类 有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和 或 有效 III类 指那些已证实和一致公认无用和 或 无效 并对有些病
2、例可能有害的操作和治疗 诊断与危险性评估 目标 急诊科对疑诊 的患者应争取在10min内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V9 V3R V5R 并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 缺血性胸痛病人 评价初始的12导联ECG ST抬高或新发LBBB ST下移 T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测 血清标志物三维超声 ASA160 325mg 血清标志物 10min 目标 30min内开始溶栓 60min到达导管室 入院检查 全
3、血细胞 血脂 电解质 缺血 梗死证据 有 无 出院 观察8 12小时 WHO急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史 75 AMI表现胸痛 应注意非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死和其他不典型表现 女性常表现为不典型胸痛 而老年人更多地表现为呼吸困难 ECG系列变化 段抬高对诊断 的特异性为91 敏感性为46 50 病人不表现ST抬高 血清心肌标志物的升高与降低 的血清心肌标记物及其检测时间 注 应同时测定丙氨酸转氨酶 ALT AST ALT方有意义 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 AST 天冬氨酸转氨酶 缺血性胸痛 无ST抬高 ST抬高 非Q波MI Q波MI 不稳定性心绞痛 心肌标志物阳
4、性 心肌梗死的重新定义 心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死 现有的技术已能识别重量 1克的心肌坏死灶 ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000 4 15 采用不同技术检查时的心肌梗死定义 病理学 心肌梗死后6小时后 尸检或显微镜下才能作出诊断 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死 至少需要4 6小时 病理学范畴描述 Acute 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润 6h Healing 出现单核细胞和成纤维细胞 Healed 疤痕组织 没有细胞浸润 根据范围大小对梗死灶分类 显微镜下梗死 局灶性坏死 小面积梗死 左心室的30 心肌坏
5、死的生化标志物 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100 同时其敏感性高 如果不能测定心脏肌钙蛋白 最佳的替代方法就是测定CK MB 心电图检查 急性冠脉综合征 无ST段抬高 有ST段抬高 不稳定型心绞痛 非Q波梗死Q波梗死 无ST段抬高的心梗 影像检查 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50 SPECT的阳性预测价值也不高阴性预测价值95 98 特殊临床背景的心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 心脏外科手术 心肌梗死定义 急性 进展性或新近心肌梗死的标准 满足下列标准中的一项 即可诊断急性 进展性或新近心肌梗死 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降 肌钙蛋白 或迅速上升与回落 CK MB
6、 同时至少具有下列一项 缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血 ST抬高或压低 或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据 急诊治疗 常规措施 氧 硝酸甘油 阿斯匹林 建议I类在所有急性缺血病人 应给氧 建立静脉通道 持续ECG监测 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人 在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释 2020 5 21 21 可编辑 氧 建议I类严重肺充血 动脉氧饱和度低 SaO2 90 IIa类在无并发症的AMI病人 入院后2 3h常规应用 IIb类在无并发症的AMI病人 常规应用3 6小时以上 静脉应用硝酸甘油 I类在AMI并且有CHF 大面积前壁梗死 持续性缺氧或高血压的病人发病
7、后前24 48小时 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上 IIa类无IIb类在AMI但无低血压 心动过缓或心动过速病人用于前24 48小时 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上 可口服替代 III类收缩压 90mmHg 或严重心动过缓 50bpm 的病人 阿斯匹林 I类AMI第一天予阿斯匹林160 325mg 以后每天使用同样剂量 IIb类如果阿斯匹林过敏 或如果病人对阿斯匹林无效 其他抗血小板药物如双嘧达莫 噻氯匹啶 氯吡格雷可以替代 溶栓治疗 I类ST抬高 两个或以上相邻导联抬高0 1mV以上 时间75岁 IIb类ST抬高 时间12 24小时 就诊时收缩
8、压 180mmHg和舒张压 110mmHg伴高危MI III类ST抬高 时间 24小时 缺血性胸痛消失 仅有ST压低 溶栓治疗的适应证 两个或以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI史伴LBBB 影响ST段分析 起病时间100次 min 患者治疗意义更大 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 尽管研究表明 对年龄 75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者 治疗相对益处降低 但对年龄 75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命 因此 慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗 ACC AHAI
9、Ia类 ST段抬高 发病时间12 24h 溶栓治疗收益不大 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指IIb类 高危MI 就诊时SBP 180mmHg和 或 DBP 110mmHg 这类患者颅内出血的危险性较大 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 对这些患者首先应镇痛 降低血压 如应用硝酸甘油静脉滴注 受体阻滞剂等 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实 对这类患者若有条件应考虑直接PCI ACC AHAIIb类 起病时间 24 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 溶栓治疗
10、的适应证 MI溶栓治疗的禁忌证与注意点 禁忌证既往任何时候的出血性卒中 1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑的主动脉夹层注意点 相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压 180 110mmHg 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病 目前在使用治疗剂量的抗凝药 INR2 3 已知的出血倾向 近期创伤 2 4周 包括头外伤 或创伤性CPR或较长时间 10min 的CPR或外科大手术 3周 不能压迫的血管穿刺 2周 近期 2 4周 脏器出血 曾使用 尤其在5天 2年 链激酶 阿可尼普酶或曾对其过敏 妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史 溶栓剂的使用方
11、法 尿激酶 我国应用最广的溶栓剂 150万U于30min内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12 一次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 链激酶或重组链激酶 150万U于1 内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12 一次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 首先静脉注射15mg 继之在30min内静脉滴注0 75mg kg 不超过50mg 再在60min内静脉滴注0 5mg kg 不超过35mg GUSTO方案 或8mg静脉注射 42mg在90min内静脉滴注 TUCC方案 给药前静脉注射肝素5000U 继之以1000U
12、h的速率静脉滴注 溶栓治疗有许多限制 在全部AMI患者中大约仅有l 3适宜并接受溶栓治疗 而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者 不论应用何种溶栓剂 采用何种给药方法 其用药后90分钟通畅率最多达到85 达到TIMI3级血流者至多50 55 另外 溶栓治疗后由于残余狭窄的存在 大约15 30 缺血复发 且0 3 1 发生颅内出血 直接经皮腔内冠状动脉成形术 PCI I类作为非溶栓可供替代的方法 如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持 在合适的导管室环境及时进行 那么 ST抬高的AMI或新发生或怀疑新发生LBBB 在症状出现12小时内以做梗死相关血管直接PCI 超过12小时如果症
13、状持续存在 也可以做 操作标准 气囊扩张在入院后90 min内进行 熟练标准 每年 75例PCI导管室标准 每年 200例PCI 心外科有心脏手术能力 急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内 发生心源性休克 年龄 75岁 PCI可在休克后18小时内进行 直接经皮腔内冠状动脉成形术 PCI IIa类 拟作再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌证 作为一种再灌注手段 直接PCI的适应证 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者 直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗 但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12 内或虽超过12 但缺血症状仍持续时 对梗死相关动脉
14、进行PCI ACC AHA指南 类 实施标准 能在入院90min内进行球囊扩张 人员标准 独立进行PCI 30例 年 导管室标准 PCI 100例 年 有心外科条件 操作标准 AMI直接PCI成功率在90 以上 无急诊冠状动脉旁路移植术 CABG 脑卒中或死亡 在所有送到导管室的患者中 实际完成PCI者达85 以上 急性ST段抬高 波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者 年龄 75岁 AMI发病在36 内 并且血管重建术可在休克发生18 内完成者 应首选直接PCI治疗 ACC AHA指南 类 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 直接PCI可作为一种再灌注治疗手段 ACC AHA指南I
15、I 类 AMI患者非ST段抬高 但梗死相关动脉严重狭窄 血流减慢 TIMI 2级 如可在发病12 内完成可考虑进行PCI ACC AHA指南II 类 直接PCI的适应证 直接PCI注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI 发病12 以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者 不应进行PCI 直接PCI必须避免时间延误 必须由有经验的术者进行 否则不能达到理想效果 治疗的重点仍应放在早期溶栓 静脉溶栓的优缺点迅速 简便再通率50 85 残余狭窄明显再堵塞率15 25 颅内出血发生率1 2 部分病人不宜溶栓出血史过敏 介入治疗的优缺点开通率95 以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再
16、发率低 7 需要技术 人员 设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 Weaver等对1985年1月至1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析 共包括2606名患者 结果表明 1290例直接PTCA患者30天病死率 4 4 显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率 6 5 直接PTCA减少死亡危险34 0R0 66 95 CI0 46 0 94 P O 02 死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组 7 2 明显低于溶栓组 11 9 0R0 58 95 CI0 44 0 76 P 0 01 直接PTCA明显减少卒中的总发生率 0 7 VS2 0 P 0 007 及出血性卒中的发生率 0 1VSl 1 P 0 001 直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的 己知TIMI3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素 溶栓治疗后达到TIMI3级者血流者自35 55 而直接PTCA达到TIMI3级者可达90 以上 另外 再闭塞率也显
