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1、心肌梗死患者的康复治疗 山西省心血管病医院李保2014年10月8日 传统观念认为 得了心脏病就该静养 特别是对于心肌梗死的患者 运动一度被认为是禁忌 其实 介入或搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一部分 另一部分则是长期的药物治疗和心脏康复治疗 心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分 而且是药物 介入和外科手术无法替代的一环 美国专家ThomasG Allison介绍 通过对8440例冠心病患者的康复程序追踪显示 与没有进行康复治疗的患者相比 全因死亡率降低27 而冠心病死亡率减少31 由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义 心脏康复 2013年4月 冠心病康复与二级预防中国专家共识 心血管病
2、分学会中国康复医学会心血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会心脏康复的益处已得到大量循证医学证据支持 心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8 37 心血管死亡率的7 38 1 2 心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45 3 3 心脏康复工作流程五大处方 心肌梗死康复治疗的内容 一 运动处方二 心理干预三 营养指导四 戒烟管理五 循证用药 心肌梗死康复治疗的内容 一 运动处方二 心理干预三 营养指导四 戒烟管理五 循证用药 国内外多年的研究已经证明 急性心肌梗死后适当的有氧运动 减低病死率和心脏事件的再发生率改善心室重构 改善心功能提高患者的生活能力和社会参与能力生活质量明显
3、提高医学监督下的心脏康复安全可靠 有氧运动改善心功能 增加冠脉储备运动锻炼和有规律的体力活动 如在住所周围或庭院工作 爬楼梯 步行或骑车 为心梗后恢复心功能必不可少 医生监督下康复运动3 6个月 病人氧最大摄取增加11 36 有氧运动可减少患者心肺症状 提高生活和工作的自信心MarkDBetal Exercisecapacity theprognosticvariablethatdoesn tgetenoughrespect Circulation2003 108 1534 有氧运动改善代谢综合征调节血脂使甘油三酯降低 HDL升高改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度促进血压降低有助于减肥GrundyS
4、Metal AHA NHLBI ADAManagementofmetabolicsyndrome Circulation2004 109 527 有氧运动对冠心病患者的益处 有氧运动对冠心病患者的益处 有氧运动锻炼可能减低交感神经活性 强化副交感神经活性减少室速致猝死危险心率变异增加压力受体敏感性增高IellemaFetal Effectofresidentialexercisetrainingonbaroreflexsensitivityandheartratevariabilityinptswithcoronaryarterydisease Arandomizedcontrolledstu
5、dy Circulation2000 102 2588运动锻炼对凝血方面有良好效应 减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞包括增加血容量减少血液粘滞度减少血小板聚集增强溶栓性能ChurchTSetal Improvementsinbloodrheologyaftercardiacrehabilitationandexercisetraininginptswithcoronaryheartdisease AmHeartJ2002 143 349 RauamanRMetal Dose responseandcoagulationandhemostaticfactorsMedSciSportsExerc2
6、001 33 S516 有氧运动对冠心病患者的益处 有氧运动减缓动脉粥样硬化进展 直接或间接地参与抗动脉粥样硬化作用 运动时流量 介导对血管壁的切应力 改善内皮功能 使NO的合成 释放和作用时间增多 有氧运动锻炼有抗炎作用 慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响NiebasrJetal Cardiovasculareffectsofexercise roleofendothelialShearStressJACC1996 28 1652运动锻炼可能有抗心肌缺血效应可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量 提高缺血阈 从而减少心肌缺血 运动锻炼还改善冠脉的顺应性或弹性 使内皮依赖的
7、扩血管 而增加冠脉血流量 通过重塑或血管生成 增加传导血管的腔面积 通过血管生成增加心肌毛细血管密度ToynerMJEffectofexerciseonarterialcompliance Circulation2000 102 1214 体育锻炼时间与急性心肌梗死发生风险 注 logistic回归分析调整了年龄 性别 体重指数 腰臀比值 高血压 糖尿病 脑卒中 吸烟 饮酒 受教育水平 家庭经济收入 婚姻状态 心理因素 膳食因素和研究对象的居住地区 AMI患者I期心脏康复 时间 从发病至出院 发病后两周内 包括CCU和普通病房目标 促进日常生活及运动能力的恢复避免卧床带来的不利影响 运动耐量降
8、低 血栓栓塞等 增加患者自信心 减少心理痛苦内容 病情评估 症状 诊断 治疗 危险因素 患者教育 生存教育 戒烟运动康复及日常生活指导 病情稳定 入院24小时内开始 病情不稳定 延迟至3 7天开始 AMI患者I期运动康复 运动康复时机选择过去8小时内无新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆无新发严重心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高安静时心率 110次 分血压基本正常体温正常 AMI患者I期运动康复 监护下运动 医护人员 心电 血压运动量 静息心率增加约20次 分感觉不大费力 Brog评分 12 运动训练步骤 步骤METs活动类型第1天1 2被动运动 缓慢翻身 坐起 床边椅子
9、坐立床边坐便第2天2 3床边坐位热身 床旁行走第3天2 3床旁站立热身 大厅行走5 10min 2 3次 第4天3 4站立热身 大厅行走5 10min 3 4次 上一层楼梯或固定踏车训练坐位淋浴 AMI患者I期运动康复 评估出院前功能状态 制定运动处方依据 6MWT ET CPET未行冠脉造影者评价心肌缺血 评价非梗死相关血管病变的功能状态CPET绝对禁忌症相对禁忌症试验终止指症AMI 2天内 左主干狭窄出现明显症状 体征不稳定性心绞痛重度狭窄瓣膜病出现典型心绞痛未控制心律失常电解质异常达到目标心率伴血液动力学障碍心动过速或过缓心电图出现异常心衰失代偿期房颤心室率未控制血压异常三度房室传导阻滞
10、未控制高血压患者要求结束急性非心源性疾病运动系统功能障碍患者不配合症状限制性运动试验 AMI后14天以上 出现症状为终止标准 AMI患者 期心脏康复 时间 出院后2周 6个月 核心阶段 内容 纠正不良生活方式增加中等强度运动运动方式 有氧运动 阻抗运动及柔韧性训练 监护 运动频率 3 5次 周 30 90分 次 总计3月推荐运动康复次数为36次 不低于25次 AMI患者进行运动训练的益处 有氧运动改善心脏功能 增加冠脉储备康复运动3 6个月 使AMI患者最大摄氧量增加11 36 减少患者心肺症状提高生活和工作自信心 有氧运动改善代谢综合征调节血脂 改善胰岛素敏感性 稳度血糖 降低血压 有助减肥
11、 有氧运动减缓动脉粥样硬化进展改善内皮功能 使NO的合成 释放和作用时间增多 抗炎作用运动锻炼有抗心肌缺血效应降低心肌耗氧量 提高缺血阈 从而减少心肌缺血改善冠脉的顺应性或弹性 使内皮依赖的血管舒张 从而增加冠脉血流量通过重塑增加传导血管腔面积 通过血管生成增加心肌毛细血管密度 AMI患者进行运动训练的益处 减少室速致猝死危险 心率变异增加 压力受体敏感性增高 有氧运动锻炼能降低交感神经活性 强化副交感神经活性 减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞 增加血容量 减少血液粘稠度 减少血小板聚集 增加溶栓性能 国内外多年的研究已经证明 AMI后适当的有氧运动 降低病死率和心脏事件的再发生率改善心室重构
12、和心功能提高患者的活动能力和社会参与能力提高生活质量 AMI患者 期心脏康复 运动处方 运动强度运动方式有氧运动 行走 慢跑 爬楼梯 踏车等阻抗运动 心梗后5周 4周监护有氧训练后进行自身体重量 如俯卧撑 哑铃或杠铃 弹力带柔韧运动 缓慢 可控方式进行 逐渐增加活动范围 无氧阈法 最大摄氧量的50 80 低于无氧阈值心率储备法 不受 阻影响 目标心率法 最大心率 静息心率 x0 4 0 6 静息心率自我感觉劳累程度分级法 Brog评分表 12 16分 运动康复程序 体力耐受轻度受损体力耐受中度受损体力耐受重度受损 18ml kg min10 18ml kg min10ml kg min60 8
13、0 60 80 40 50 30min 3 5次 w 15min 1 2次 d 5 10min 1 数次 d 持续时间 5 10min准备活动 30 60min训练阶段 峰耗氧量 强度 峰耗氧量的 低水平有氧运动 3METs 有氧运动为基础 阻抗和柔韧运动为补充 5 10min放松活动 慢节奏的有氧或柔韧训练 AMI患者 期心脏康复 时间 AMI6个月 1年后目标 维持已形成的健康生活方式和运动习惯监护强度 低危患者 无需医学监护中高危患者 仍需监护建立慢病随访系统监督患者生活方式改变 心血管危险因素控制情况 药物治疗情况 指导患者 提高治疗依从性 AMI患者运动训练的安全性 年龄心肌梗死的危
14、险度 高危 中危 低危 运动强度 运动危险相关3要素 在医生监督下运动训练发生心血管事件率为1 5万 1 12万 每患者 小时 AMI患者运动训练的安全性 危险分层心理障碍LVEF功能储备 METs 肌钙蛋白浓度低危无心理障碍 抑 50 7 0正常郁 焦虑等 中危无心理障碍 抑40 49 5 0 7 0正常郁 焦虑等 高危严重心理障碍 40 5 0升高 冠心病患者危险分层 AMI患者运动训练的安全性 运动后稍出汗 轻度呼吸加快 但不影响对话 全天感觉舒适 无持续的疲劳感无症状或原症状未加重 饮食 睡眠良好运动后脉搏 血压不能在6 8min内恢复者 说明运动量过大 应及时加以调整若脉搏次数不增加
15、或增加较小 说明运动量不足 不能达到治疗目的应逐量加以调整 合适运动量的主要标志 AMI患者运动训练的安全性 运动时间 选择在下午为宜 餐前 后2h为宜安全合适的环境 空气新鲜 清洁卫生 阳光充足穿着 宽松 舒适 通气 吸水好的衣服运动前后 不宜大量饮水 避免增加心脏和胃的负担运动后 不宜立即热水洗澡 以防血管扩张 出现头晕 恶心 运动停止后先用毛巾擦干汗水 再用温水擦身 有助于消除疲劳或预防感冒 休息15min后洗澡 水温40 左右避免Valsalve动作 用力时呼气 放松时吸气 运动注意事项 AMI患者运动训练的安全性 出现胸痛 胸闷 在休息或含服硝酸甘油0 5mg 每隔5min x3仍不
16、缓解 立即就医出现头晕 气短 极度疲乏 明显心悸 及时就医心率过快或过慢 特别是在休息短时间后仍不能恢复正常心率时 及时就医 了解具有警告性的症状及体征 个性化运动处方制定 根据患者危险分层 心功能和自觉症状的评估 强调以安全性为原则 为患者制定个性化运动处方 运动处方的内容包括 运动强度运动持续时间运动频率运动方式运动时监测复查和变更 2020 5 21 31 可编辑 运动的强度 运动强度过大 危险性会增加 运动量过小 达不到使心脏功能改善的目的 恰当的运动量应当是在最大心率的70 85 或最大耗氧量的57 78 在没有运动心 肺功能设备条件下 最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率 极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果 再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度 心率指标 在实际运动中 要强调Borg自觉劳累程度分级的作用 切不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率 达标 运动持续时间 运动持续时间并不是越长越好 研究表明 在达到最大耗氧量75 时 只要20 30min就可以达到最佳的效果 即达到个体最大心率80 时维持20 30min就足够 有研究表明 运动
