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1、医院感染特点与诊断 临床医生医院感染相关知识培训 定义 机体或机体某一部位遭受至病因子侵袭 并产生相互作用的过程 称为感染 衣原体支原体立克次体放射菌真菌原虫寄生虫朊毒体病毒等病原体 宿主 1 从微生态角度认识 1 从微生态角度认识 一 何谓感染 一 何谓感染 2 从病理角度认识 感染不一定就发病 出现临床症状的感染只是感染中的一小部分 二 感染结局 显性感染 隐性感染 感染不一定就发病 出现临床症状的感染只是感染中的一小部分 大多数病原体以隐性感染为主 也有一些病原体感染后是以显性感染为主的 如 麻疹 90 患病 水痘 汉坦 流腮病毒等 如 HAV 乙脑病毒 结核杆菌等 二 感染结局 定义
2、是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在院内获得的感染也属于医院感染 何谓医院感染 一 就住院病人而言1 在医院内 住院期间 获得 入院时尚未发生 也不处于潜伏期的感染 2 包括在医院内获得出院后才显示的感染 3 不包括 入院前已开始或入院时已存在的感染 医院感染 实际包括三个方面的内容 二 就非住院病人而言1 在门诊 急诊或其他诊疗场所发生的与诊疗活动有关的感染 2 探视者 来访者 陪客等在医院内发生感染也是医院感染 医院感染 实际包括三个方面的内容 三 就医务人员而言医疗机构中工作人员职
3、业性感染也属医院感染 实际包括三个方面的内容 医院感染 医院感染诊断原则 无明显潜伏期的感染 规定在入院48小时后发生的感染为医院感染 有明显潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 本次感染直接与上次住院有关 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 在原感染已知病原体基础上又出新的病原体的感染 排除污染和原来的混合感染 属于医院感染 医院感染诊断原则 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 结核杆菌等感染 如激素 免疫抑制剂的应用 医务人员在医院工作期间获得的感染 属于医院感染 医院感染诊断原则 皮肤黏膜开放性伤口只
4、有细菌定植而无炎症表现 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘等 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 注 医院感染主要按临床诊断来报告 但要力求做出病原学诊断 不属于医院感染 1 入院前不存在 入院后获得 2 住院过程中获得 出院后发病 3 与诊疗操作相关 4 与医务人员 医疗设施 医院环境中的病原体同源 5 本次感染与上次住院密切相关 诊断应把握的关键几点 医院感染部位分类 1 下呼吸道感染2 胸膜腔感染3 表浅切口感染4 深部切口感染5 器官 或腔隙 感染 包括人工瓣膜引起的心脏瓣膜炎 6 泌尿道感染7 胃肠道
5、感染 包括感染性腹泻胃肠道感染 抗生素相关性腹泻 8 病毒性肝炎9 腹 盆 腔内组织感染 包括腹水感染 10 血管相关性感染 11 输血相关性感染12 血液感染 败血症 菌血症 13 皮肤软组织感染 包括褥疮感染 乳腺脓肿 乳腺炎 新生儿脐炎 婴儿脓疱病等 14 烧伤部位感染15 上呼吸道感染16 细菌性脑膜炎 包括颅内脓肿 椎管内感染 17 其它 包括骨关节感染 骨髓炎 椎间盘感染 生殖道感染 口腔感染 医院内发生的心肌炎心包炎等 临床诊断 一定要有发热和上呼吸道急性炎症 鼻炎 鼻旁窦和扁桃腺等 第一是时间界定 一定要 2天 48h 发热第二是体温界定 一定要 38 0 1 上呼吸道感染 要
6、严格标准 有下列之一就可诊断 咳嗽 粘痰 肺部湿罗音 发热 咳嗽 粘痰 肺部湿罗音 血象中WBC或 和 N增高 咳嗽 粘痰 肺部湿罗音 X线肺部浸润性改变 要排除非感染原因 肺栓塞 心衰 肺水肿 肺癌等 慢性呼吸道炎症稳定期继发急性感染 病原学改变 慢性呼吸道炎症稳定期继发急性感染 X线改变 与入院时比较 呼吸机相关肺炎 插管48小时后出现上述表现的 2 下呼吸道感染 临床诊断 痰液培养连续连续两次培养到相同病原体即可诊断并发胸腔积液的 作胸水培养 呼吸道灌注引流液培养 血清免疫学检测或病理学检测等 有病原学诊断依据的即可诊断 说明 病人同时有上 下呼吸道感染 只要求报下呼吸道感染 2 下呼吸
7、道感染 病原学诊断 自然咳嗽痰液标本如何采集 标本采集 清晨留痰 先用清水反复漱口3次 然后用力深咳嗽 咳出呼吸道深部痰液于无菌容器中 要的是真正的痰液而非唾液 及时送检 最好10分钟之内 至多不要超过1小时 注意 以清晨第一口痰为好 最好在应用抗菌药物之前采集标本 2 下呼吸道感染 痰液标本如何采集 自然咳嗽痰液标本如何采集 标本质量鉴别 原则 所有痰液标本在培养前均需先进行显微镜质量鉴别检查 如果是不合格标本应要求重送 不可进行细菌养 防止出现错误的结果误导临床 2 下呼吸道感染 痰液标本如何采集 直接图片 检查进行质量鉴别如果发现大扁平的鳞状上皮细胞以及种类繁多的各种细菌 包括螺旋体 酵
8、母样真菌等 口腔唾液 不合格标本 应要求重送 2 下呼吸道感染 痰液标本如何采集 直接图片 检查进行质量鉴别如果发现的是柱状上皮细胞 有时附有纤毛 伴多量的白细胞 细长的粘丝和一种细菌 少数情况下也能有两种细菌 痰液 合格标本 可以进行培养 2 下呼吸道感染 痰液标本如何采集 人工气道吸引 气管镜下痰标本如何采集 也要注意 一定采集下呼吸道分泌物 2 下呼吸道感染 痰液标本如何采集 发热 胸痛 胸水呈脓性 或发臭 化脓性改变 胸水培养到病原菌 胸水培养阴性但涂片见致病菌 3 胸膜腔感染 临床诊断 胸水常规 病原学诊断 无论胸水性状如何 常规检查结果如何 只要发现致病菌就可作出诊断 诊断性操作促
9、使感染扩散的 属于医院感染 如 肺脓疡穿刺使感染扩散到胸膜腔 临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染 不属医院感染 如肺结核自然演变为结合性胸膜炎 3 胸膜腔感染 说明 注意事项 标本采集时间 应在抗生素应用前或停药1 2天后采集标本 如不能停用抗生素 应于下次抗生素应用前采集 标本采集容器 无菌试管或无菌容器 3 胸膜腔感染 胸水标本如何采集 标本采集方法 首先消毒穿刺部位皮肤 用穿刺法或外科手术引流法采集标本 然后放入无菌试管或小瓶内 为防止凝固 应在试管中先加入灭菌肝素 尽可能采取更多的液体 至少为1ml 3 胸膜腔感染 胸水标本如何采集 标本送检时间 应尽快送检 常温下15分钟内送检最合
10、适 如果进行真菌培养 可放4 保存 3 胸膜腔感染 胸水标本如何采集 手术部位感染 4 表浅手术切口感染 5 深部手术切口感染 6 器官 或腔隙 感染 4 表浅手术切口感染 注意 感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织或位于筋膜层以上的肌肉组织 发生时间界定 发生在术后30天内 4 表浅手术切口感染 注意 符合两条之一就可以诊断 表浅切口有红肿热痛或有脓性分泌物 只要是临床医师诊断的切口感染 临床诊断 4 表浅手术切口感染 病原学诊断 切口脓性分泌物培养 以下情况不属切口感染 缝合针眼少许分泌物和轻度炎症不属切口感染 切口脂肪液化 液体清亮 不属于切口感染 5 深部切口感染 注意 感染涉及深筋膜和
11、肌肉的感染 时间概念 无植入物术后30天内 有植入物术后1年内 注意 5 深部切口感染 符合四条之一就可以诊断 引流或穿刺到脓液 感染性手术引流除外 自然裂开或医生重新打开 内有脓性分泌物或伴有发热 38 0 局部有疼痛和压痛 再次手术探查 或病理学或影象学检查 发现有深部切口脓肿 只要是临床医师诊断的就算 切口脓性分泌物培养 临床诊断 5 深部切口感染 病原学诊断 涉及手术切口以外的任何器官 或腔隙 的感染 如阑尾术后的膈下脓肿 6 器官 或腔隙 感染 说明 时间概念 无植入物术后30天内 有植入物术后1年内 注意 6 器官 或腔隙 感染 符合三条之一就可以诊断 引流穿刺到脓液 再次手术探查
12、 或病理学或影象学检查 发现有涉及器官或腔隙感染的证据 只要是临床医师诊断的就算 切口脓性分泌物培养 临床诊断 病原学诊断 6 器官 或腔隙 感染 2020 5 21 38 可编辑 1 一定是发生在外科手术病人身上 2 只要临床或有关检查显示有明显的手术部位感染 即使细菌培养 也可以作出诊断 3 手术切口浅 深部同时感染 只报深部感染 4 经手术切口引流所引起的器官 或腔隙 感染 经保守治疗可以解决问题的 属于深部切口感染 须再次手术才能解决问题的 归器官或腔隙感染 手术部位感染 需要说明的问题 细菌培养标本采集 先用无菌生理盐水溶液擦拭切口2遍 再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔
13、囊壁 然后放入无菌试管中 塞上试管塞 送检 厌氧菌培养应吸取深部标本而不能擦拭表面 同时切记使用厌氧菌培养基进行培养 手术部位感染 标本如何采集 采样注意事项 不能用干棉签 一定要用无菌生理盐水溶液蘸湿的棉签取样 采样后应及时送检 送检的标本要标明采样的解剖位置 是浅切口还是深部切口 如果G染色出现上皮细胞 提示标本已受皮肤菌污染 其结果无意义 手术部位感染 标本如何采集 出现尿路刺激症状并伴有尿常规检查白细胞明显增高男性尿检 WBC 5个 高倍视野 女性尿检 WBC 10个 高倍视野 临床已诊断的 或治疗有效而被认定的 7 泌尿道感染 临床诊断 一定要留取清洁中段尿或导尿留取尿液G 球菌菌落
14、数 104cfu mlG 杆菌菌落数 105cfu ml穿刺留取的尿液细菌菌落数 103cfu ml有诊断意义 7 泌尿道感染 病原学诊断 应在使用抗生素之前或停药1 2天 最好一周 后采集标本 不能停药者 在下一次使用前取样 标本采集方法 A 清洁中段尿采集 采集前先行外阴及尿道口周围仔细清洗 再开始排尿 将前段尿弃去不用 接取中段尿约10毫升与无菌容器中 立即送检 并于1小时内接种 注意 方法简单 但很易受会阴部细菌污染 因此应由医务人员进行采集或在医务人员指导下由患者正确留取很重 7 泌尿道感染 尿液标本如何采集 标本采集方法 B 耻骨上膀胱穿刺取尿 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮穿入膀
15、胱吸取尿液标本 是评估膀胱内细菌感染的 金标准 但有一定的痛苦 病人难以接受 主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿液标本的采集 7 泌尿道感染 尿液标本如何采集 标本采集方法 C 直接导尿留取标本 常规会阴消毒后导尿留取 虽然可减少尿液标本的污染 但有可能将下尿道细菌带入膀胱 导致感染 一般不提倡 7 泌尿道感染 尿液标本如何采集 自然排尿留取的标本 细菌培养出两种或两种以上细菌 应考虑有污染可能 需重新留尿送检 标本要及时送检 超过2小时 即使细菌数超标 也不能作为诊断依据 需重新留尿送检 7 泌尿道感染 尿液标本采集需要说明的问题 8 胃肠道感染 感染性腹泻 胃肠道感染 抗菌药物相关性
16、腹泻 符合1项就可作临床诊断A 急性腹泻 粪常规WBC 10个 高倍视野 B 或急性腹泻伴腹痛 发热 恶心 呕吐 C 或急性腹泻 大便3次 日 24小时 连续2天或水泻1天5次以上 粪便 肛拭子培养 镜检或电镜检查 抗原抗体检查等 8 胃肠道感染 感染性腹泻 临床诊断 临床诊断 又称 假膜性肠炎 8 胃肠道感染 抗菌药物相关性腹泻 临床诊断 使用抗生素4 9天后现水泻便 或绿色黏液恶臭便或见斑块条状伪膜 再合并下列情况之一A 发热 T 38 0 B 腹痛或腹部压痛 反跳痛 C 血象WBC升高 1 如果大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌生长 有诊断价值 2 纤维结肠镜检查 肠壁充血 水肿 出血或见到2mm 20mm黄灰 白 色斑块状伪膜 3 艰难梭菌培养和毒素监测是确诊本病的最重要依据 抗菌药物相关性腹泻 病原学诊断 标本采集时间和方法 应在发病早期 尽量在抗生素使用之前采集标本 A 自然排便采集法 自然排便后 挑取有脓血部位的粪便2 3g于无菌容器中 液状粪便取絮状物于无菌的容器内或置于保存液中或增菌液中 B 直肠肛拭子采样 如果不能获得标本或排便困难者或幼儿 可采用直肠肛拭子
