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1、急性心肌梗死识别和处理 概述 急性心肌梗死 AMI 是内科危急重症 在条件好的医院死亡率也高达10 14 因此及时正确的处理至关重要近年来 随着对AMI病理生理的进一步了解 把AMI分型为非ST段抬高型心梗 NSTEMI 和ST段抬高型心梗 STEMI 两类在病理上不同 因此治疗也不同 定义 AMI是急性心肌缺血性坏死 在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久地急性缺血 坏死 ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓 而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致 九十年代初发病率为千分之0 6 并呈快速增长趋势 发病年龄年轻化
2、四十岁后随年龄增大而升高 男性高于女性 北方高于南方 城市高于农村 发病率 住院死亡率 建立CCU前为30 建立CCU后恶性心率失常得到控制 降致15 用 受体阻滞剂后为12 溶栓治疗降至8 急诊PTCA降至5 以下国内普通医院死亡率仍在12 左右 主要死亡原因 发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞 炎症 先天畸形 痉挛所致 造成管腔狭窄和心肌供血不足 而侧枝循环尚未充分建立 一旦血供进一步急剧减少或中断 使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上 即可发生心肌梗死 1 管腔内血栓形成 粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 2 休克 脱水 出血 外科手术或严
3、重心律失常 导致心排血量骤降 冠状动脉灌流量锐减 3 重体力活动 情绪激动或血压剧升 致左心室负荷明显加重 儿茶酚胺分泌增多 心肌需氧量猛增 冠状动脉供血明显不足 诱因 1 左前降支闭塞 累及左室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌 病理 2 右冠状动脉闭塞 引起左室膈面 后间隔 和右室梗死 并可累及窦房结和房室结 病理 3 左回旋支闭塞 引起左室高侧壁 正后壁 左心房梗死 10 左冠脉优势者可引起下壁梗死 病理 4 左冠脉主干闭塞 引起广泛前壁 高侧壁 正后壁梗死 病理 2 心肌病变 冠状动脉闭塞后20 30分钟被其供血的心肌即有少数坏死 开始了急性心梗的病理过程 由心内膜向心外膜及
4、周边扩展 坏死面积和时间的关系 病理 外膜 lipidcore 脂核 不稳定性冠心病 血小板聚积在破裂 浸润的部位 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性冠心病 血栓形成并扩展进入管腔及斑块 诊断与危险性评估 目标 急诊科对疑诊 的患者应争取在10min内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V9 V3R V5R 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 疼痛性质和时间 常为压迫性闷痛 绞痛 撕裂样痛或烧灼样痛 程度较剧烈 常伴大汗 烦躁不安 恐惧或濒死感 持续时间超过半小时 舌下含化硝酸甘油不能缓解 但
5、约25 的病例为无痛性心肌梗死 常见于老年患者 糖尿病和其他严重疾病患者 临床表现 临床表现 与梗死的大小 部位 侧枝循环情况密切相关1 先兆 50 81 2 病人在发病前数日至数周有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续较久 硝酸甘油效差 诱发因素不明显 2 症状 1 胸痛 最主要症状 部位 常见于胸骨后区 心前区 部分为剑突下区 部分病例位于上腹部 临床表现 放射痛 部分病例可放射至左上臂尺侧 下颌 颈部 上背部 临床表现 疼痛性质和时间 常为压迫性闷痛 绞痛 撕裂样痛或烧灼样痛 程度较剧烈 常伴大汗 烦躁不安 恐惧或濒死感 持续时间
6、超过半小时 舌下含化硝酸甘油不能缓解 但约25 的病例为无痛性心肌梗死 常见于老年患者 糖尿病和其他严重疾病患者 临床表现 2 全身症状 发热 心动过速 乏力 头昏 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀 4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻 5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致 6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 3 体征 1 心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音 2 血压 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要
7、为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致 3 也可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 临床表现 实验室检查 心电图血清心肌酶和肌钙蛋白核素心肌显像 心电图表现 ST段抬高的传统标准V1 V3ST段抬高 0 2mv或0 3mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mvST段抬高的新标准V1 V3ST段抬高 0 2mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mv需要在相邻的两个导联出现 心电图表现 ST段抬高 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 心电图表现 病理性Q波传统标准时限 40ms振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准时限 30ms振幅 1mm 病理性Q波 T波倒置 1 心电图
8、 特征性改变 1 病理性Q波 2 ST段抬高呈弓背向上型 3 T波倒置 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 下壁 aVF侧壁 aVLV6前壁 V2 4前间壁 V1 3广泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 前间壁心梗 前壁心梗 广泛前壁 高侧壁心梗 下壁心梗 下壁 右室心梗 后壁心梗 前壁非Q波心梗 2020 5 21 42 可编辑 2 血清心肌酶和肌钙蛋白 诊断要点 根据病史 心电图的表现诊断 不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果心电图不确定 心肌酶学阴性 但临床表现高度可疑 可以反复监测心电图 肌钙蛋白 TNT和TNI 和心肌酶学的变化TNI和血清心肌酶学明显升
9、高 心电图上无ST段改变 可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗 NSTEMI 和ST段抬高型心梗 STEMI 非常重要 STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建 NSTEMI不主张药物溶栓 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 诊断标准 1 Q波AMI 符合以下两项可确诊 典型的持续性心绞痛典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性 2 非Q波AMI 符合以下2项 持续性心绞痛超过30分钟 相临部位导
10、联ST段明显压低或ST段明显抬高 T波倒置超过24小时 并有逐步恢复的演变过程 血清心肌酶超过2倍正常值或肌钙蛋白阳性 诊断标准 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症 1 疼痛持续多为3至5分钟 小于30分钟 程度较轻 休息或舌下含化硝酸甘油可缓解 2 心电图ST T呈一过性缺血表现 3 血清心肌酶活性基本正常 1 多为心前区刀割样或针刺样锐痛 咳嗽 深呼吸和变动体位时加重 2 心脏叩诊心界扩大 听诊可闻及心包摩擦音 3 心电图除avR外 广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高 T波倒置 QRS波低电压 无病理性Q波 4 心脏B超可发现心包积液 1 可突发胸廓中心部位撕裂
11、样锐痛 开始时较为剧烈 范围较广 常向背部 腰部及上腹部放射 2 四肢脉搏强度明显不一致 3 X线 超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段后可稍低或上腹部2 性质压榨样或窒息性更剧烈3 诱因劳力 情绪激动不常有4 时限短 15分内长 数小时或1 2天5 频率频繁发作不频繁6 NTG疗效显著无效 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死
12、并发症 治疗 治疗原则院前治疗急性期治疗远期治疗 院前急救 1 最短时间内了解生命体征 以初步判断有无心律失常 心衰或休克 有条件时最好记录心电图2 就地休息 评价病情 紧急处理转送医院3 立即舌下含服硝酸甘油0 5 1mg 必要时每5分钟重复一次 收缩压 90mmHg 心率 50次 分或 100次 分时不用 4 对ST段抬高的AMI患者 应在30分钟内收住CCU 冠心病重症监护病房 开始溶栓 或在90分钟内开始行急诊PCI治疗 住院后一般治疗 1 休息 完全卧床休息至少1W 尤其在发病后48h内 第二周可在床上作轻微活动 2 吸氧 3 监测 在入院后的4 5天内 每天记录ECG 肌钙蛋白 心
13、肌酶学 电解质及其他生化指标4 镇静 止痛 疼痛剧烈时可给予吗啡2 4mg肌注或静推 或杜冷丁50 100mg加异丙嗪25mg肌注 5 饮食和通便 前3天给以流质饮食 以后渐改为半流质 软食及低盐低脂饮食 保持大便通畅 ST段抬高的AMI的治疗 ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓 因此建议尽早溶栓适应症 胸痛符合AMI 相邻两个或更多导联ST段抬高 0 1mV 或渐出现的左束支传导阻滞 起病 12小时 或12 24小时 患者仍有严重胸痛 并且ST抬高导联有R波者 高危MI 就诊时SBP 180mmHg和 或 DBP 110mmHg 这类患者颅内出血的危险性较大 应认
14、真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 若有条件应考虑直接PCI ACC AHA指南IIb类建议 起病时间 24 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 非ST段抬高的AMI的治疗 非 段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓 对溶栓药物反应差 溶栓药物具有潜在的促凝作用 可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管 导致病情恶化 纤溶治疗还是有创性治疗 如果在发病后3小时内就诊 并且能及时行有创性治疗 则两种治疗都可 首选纤溶治疗 早期就诊 出现症状 3小时 不能选择有创性治疗导管室被占 没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗转运时
15、间长医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时 溶栓时间越早 冠脉再通率越高 1 适应证 病后12h内 相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 75岁 发病虽超过12h 6 18h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 2 禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200 120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 3 常用药物及用法 1
16、 尿激酶 静脉给药 100 150万U 30min 1h滴注完 2 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注10mg 继而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟 STEMI所致高危因素心原性休克Killp分级 3级 纤溶禁忌证 包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚 出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑 PTCA 静脉溶栓的优缺点迅速 简便再通率50 85 残余狭窄明显再堵塞率15 25 颅内出血发生率1 2 部分病人不宜溶栓出血史过敏 介入治疗的优缺点开通率95 以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低 7 需要技术 人员 设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟 静脉溶栓
