心肌梗死病理学课件课件ppt

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1、急性心肌梗死的诊断 本演示文稿可能包含观众讨论和即席反应 使用PowerPoint可以跟踪演示时的即席反应 在幻灯片放映中 右键单击鼠标请选择 会议记录 选择 即席反应 选项卡必要时输入即席反应单击 确定 撤消此框此动作将自动在演示文稿末尾创建一张即席反应幻灯片 包括您的观点 冠状动脉解剖与心脏血液供应 解剖1 左冠状动脉 LCA 直径4 7mm左主干 LM 2 3mm左前降支 LAD 间隔支 S 5 10支 其第一分支粗大 对角支 D 2 6支左回旋支 LCX 房室结动脉或左房支 钝缘支 OM 1 4支后降支 PDA 2 右冠状动脉 RCA 直径3 5mm圆锥支 CB 窦房结支 SNA 右室

2、支 RVB 锐缘支 AM 房室结支 AVNB 后降支 PDA 左室后侧支 PL 一 发病机制 一 冠脉血栓形成心肌氧供量 AS 冠脉痉挛 血栓心肌氧需求 活动 二 冠状动脉粥样硬化斑块破裂致血栓形成 三 冠状动脉痉挛诱发斑块破裂血栓形成 四 血管活性物质 血小板活化和凝血因子的作用 五 炎症在急性心肌梗死中的作用 二 急性心肌梗死的病理 一 病理分类 1 根据有无Q波Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死2 根据病程分类AMI病程2个月以内OMI病程2个月以上3 根据梗死部位分类前壁 前间壁 侧壁 膈面 下壁 右室 二 冠状动脉病变与急性心肌梗死 1 左冠状动脉前降支 前壁 心尖部 前间壁 2 左回旋

3、支 侧壁 左心房 下壁 正后壁 室间隔后1 3 3 右冠状动脉 下壁 正后壁 室间隔后1 3 右室4 窦房结动脉 双重血供 受阻可引起窦缓 窦房传导阻滞或窦性停搏 房室结动脉受阻引起房室传导阻滞 5 正常或轻度病变 冠状动脉狭窄 50 的冠状动脉基础上发生的AMI 冠脉痉挛心肌桥 三 心肌病变 冠状动脉闭塞后 20 30min后少数心肌坏死1 2h大部分心肌凝固性坏死 间质水肿 充血4 6h内缺血区及时治疗尚可恢复12 20h心肌凝固性坏死 间质充血水肿 大量炎性细胞浸润以后坏死的心肌纤维溶解 AMI后一周内易发生心脏破裂第二周肉芽 纤维化 第三周肉芽 胶原纤维4 6周胶原纤维 7 8周梗死灶

4、愈合 三 病理生理 一 对心脏收缩功能的影响1 血流中断时间 30s 收缩力 几分钟 无运动 反常运动 20min心肌发生不可逆损害 2 累及面积 10 EF 15 LVEDP 达25 左心衰 达40 心源性休克 二 对心脏舒张功能的影响 时间 发生在缺血坏死早期 先于收缩功能异常出现 机理 舒张是一个主动耗能过程 另外 AMI时心肌及间质坚硬度增加及EF 后LVEDP 结果 dp dt 等容舒张期延长 心肌顺应性 心肌耗氧 LVEDP 肺静脉 肺动脉压 肺淤血 肺水肿 三 Killip分级 AMI所致的泵衰竭包括心衰和休克Killip 级 无明显心衰 级 有左心衰 级 急性肺水肿 肺啰音 全

5、肺50 级 心源性休克 心室重塑 重构 定义 AMI区心肌变薄及室壁瘤形成 使功能性梗死面积扩大 EF 其对附近心肌的牵拉 心肌缺血 非梗死区心肌延长 心肌容量 引起离心性心肌肥厚 称之为心肌梗死后心室重构 对心电生理和自主神经的影响 缺血心肌膜电位降低 促使出现慢反应动作电位 后者的自律活动随电位减少而不断加强 心脏潜在的起搏点由于这种自律活动的增强形成异位行节律 最常见的是室早 缺血区心肌细胞损伤的程度不一致 造成复极化速度不均匀 易引起折返性室速或室颤 传导系统病变与心律失常 前壁 交感神经兴奋 心动过速 高血压综合征下壁 副交感神经兴奋 心动过缓 低血压综合征传导系统解剖与血供 窦房结

6、动脉 房室结动脉发自右冠状动脉或左旋支 二 临床表现 一 梗死前综合征或梗死预兆发病前一周内出现 因情绪活动或劳累诱发 1 乏力 体力不支 胸闷2 突然发作严重的胸骨后持续闷压剧痛 发作次数频繁 程度加重 时间延长 3 对硝酸甘油效应减弱或无效 4 突发晕厥或心律失常伴心电图ST T改变 二 症状1 心前区疼痛 部位 性质 诱发因素 缓解方式 持续时间 伴随症状 2 心律失常 多发生AMI后24h内 3 充血性心衰 轻 肺淤血 重 肺水肿 右心衰 4 心源性休克 AMI后数小时致数天内发生 面积大超过40 剧痛 老年人及糖尿病人易发生 5 猝死为首发症状 AMI后1h 3天内最易发生 死于室颤

7、或停搏 6 胃肠症状 恶心 呕吐 腹痛 易误诊为胃肠炎或胆石症 7 晕厥 多见于下壁 后壁AMI 8 脑卒中和脑供血障碍 多见于老年人 因心排量 影响脑供血所致 可以合并脑血栓形成 9 无痛型 多见于老年人 原因 休克 心衰脑症状掩盖心脏症状 中枢神经对疼痛感受阈 冠状动脉逐渐狭窄AMI形成较慢 侧支循环已形成 冠状动脉闭塞极快 立即引起坏死 来不及释放致痛因子 在梗死前心肌已广泛缺血 三 体征 血压 心率心脏听诊 25 的人第一心音减弱 5天内出现乳头肌功能紊乱所致的二尖瓣收缩期杂音 室间隔穿孔在心尖部收缩期杂音 心脏穿孔 伴心包炎性反应有心包摩擦音 发热 发病后24h可发热37 8 39

8、持续3 5天 4 并发心衰 心律失常 心源性休克有相同体征 四 实验室检查 常规检查 血常规 血沉血清酶 是检查AMI的重要辅助方法 可用于估计AMI范围和预后 心肌细胞酶含量较丰富 即使心肌坏死重量少至1g 释放的酶在一定时间内可在血清中反应出来 而心电图有时不易查出 心肌缺血后首先造成细胞离子和代谢改变 然后才有酶的漏出 最后才是细胞坏死 CPK及CPK MB升高达正常的3倍CPK 在心肌 骨骼肌最多 正常血清中含微量 AMI发作6h内开始升高 峰值24h 3 4d消失 阳性率92 7 有15 假阳性 如剧烈活动后 肌病及骨骼肌损伤 肌肉注射 糖尿病 酒精中毒 肺栓塞 休克 心肌炎 心脏按

9、压胸腔出血综合征 CPK MB 对确定CPK升高的组织来源有价值 特异性99 心肌炎 休克 心肌创伤 心导管术 心外科手术CPK MB CPK 5 则应疑及有心肌梗死 2020 5 21 22 可编辑 LDH AMI后8 12h开始升高 高峰时间是2 3d 1 2w后恢复正常水平 对AMI的早期诊断无价值 对一些诊断延误 发病后数日才来住院的患者结合临床 才有诊断价值 AMI后LDH应升高 如不升高 要怀疑诊断AST 门冬氨酸氨基转氨酶 SMb 血清肌红蛋白 发病2 3h升高 6 12h达高峰 24h恢复正常 cTNT cTNI AMI后2 8h升高 12 96h高峰 持续5 14d 五 三种

10、基本心电图变化 当某支冠状动脉供血突然中断时 心肌相继发生缺血 损伤 坏死 引起相应的心电图改变 图14 7 3急性心肌梗死的混合型图形 图14 7 4急性心肌梗死心电图演变规律示意图 图14 7 6急性前壁心肌梗死 急性下壁心肌梗塞 急性广泛前壁心肌梗死 五 急性心肌梗死的特殊类型 一 右室心肌梗死 1 有后壁和下壁和 或 急性心肌梗死表现 2 有右心功能不全的表现 严重者可产生低血压或休克 但肺部听诊清晰并有颈静脉充盈 3 常规ECG右侧前胸V3R V4R导联ST段升高 1 0mm 出现QS波 并符合AMI演变过程 有10 30 合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞 二 心内膜下心梗

11、多由于多支冠脉病变所致 有AMI临床症状 12导联心电图显示持续S T段压低 2mm 伴有或不伴有对称性T波倒置 持续对称性T波倒置 24h 可将NQMI分为ST段压低组和T波倒置组 缺少新的病理性Q波 间期0 04秒 振幅 R波25 以上三条中至少有二条可诊断为NQMI 有ST段抬高或ST段压低伴R波型应排除因为它与Q波型后壁MI表现相同 图14 7 9急性非穿透性心肌梗死演变过程 三 急性心房心肌梗死 约占心肌梗死的17 绝大多数为左室心梗累及 易发生肺或体循环衰竭 ECG示P Ta段抬高 0 05mV 四 再梗死 有再次AMI的典型症状有符合AMI的ECG动态演变心肌酶学的动态演变 五

12、急性心肌梗死的 梗死型 室早 室早的ST段呈弓背向上抬高 胸前V2 V6导联上室早呈qR qRs QR QRs型 室早有高耸 尖锐 对称的直立T波或宽而深倒的T波 六 急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断 一 QMI诊断标准1 胸痛持续时间 20分钟 经休息或硝酸甘油不能缓解 2 血浆心肌酶升高 3 至少二个导程Q波间期 0 03秒 后壁心肌梗死病例V1V2导联最初R波间期在0 04秒 R S比例 1 与Q波意义相同 二 NQMI诊断标准 1 具有典型心脏性疼痛 持续时间 20分钟 经休息或硝酸甘油不能缓解 2 血浆心肌酶的异常升高 例如CPK至少在正常上限二倍以上 总是伴有CK MB升高 SGOT和

13、LDH升高 第一天q3h测一次 第二天q6h测一次 3 异常心电图改变 入院时12导联心电图显示持续S T段压低 2mm 伴有或不伴有对称性T波倒置 或持续对称性T波倒置 24h 可将NQMI分为ST段压低组和T波倒置组 缺少新的病理性Q波 间期0 04秒 振幅 R波25 以上三条中至少有二条可诊断为NQMI 有ST段抬高或ST段压低伴R波型应排除因为它与Q波型后壁MI表现相同 三 鉴别诊断 1 心绞痛 持续时间短 硝酸甘油效果好 无AMI的ECG及心肌酶的演变 2 急性心包炎 持久二剧烈的心前区疼痛伴心包摩擦音 发热 咳嗽 除aVR外 多数导联ST段呈弓背向下型抬高 T波倒置 无Q波 3 急

14、腹症 急性胰腺炎 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症等疼痛可放射至左胸部 另外 急腹症可通过迷走神经兴奋 引起冠脉痉挛 导致心绞痛 有腹部体征 无心肌酶及AMI变化 4 急性肺栓塞 临床特点 突发胸痛 常伴咯血 呼吸困难 紫绀和休克 右心衰 ECG特征性改变 电轴右偏 呈SIQ T 型 右房增大 avF导联P波高尖 RavR RV1增高 IRBBB 5 主动脉夹层动脉瘤前胸出现剧烈撕裂样锐痛 常放射至背 肋 腹 腰部 在颈动脉 锁骨下动脉起始部听到杂音 两侧上肢血压不对称 ECG无AMI改变 UCG X胸片 MR助于诊断 6 ECG出现QS时 1 V1V2出现QS波 一般为前间壁心梗 区别 左室肥厚 LBBB 顺钟向转位 方法 加做V3R V4R也是QS波则非心肌梗死 如为rS则心肌梗死 V2高一肋呈QS或q波明显 低一肋呈rS提示LAH 2 V3V4呈QS波提示前壁心梗区分 重度肺心病 左室肥厚方法 低一肋为rS波则非心肌梗死 3 V5V6QS 如为前壁心梗则I和avL导联也有q波 4 导呈Q波有下列特征考虑心梗Q 0 04s 且有粗糙挫折 QavF 0 02s 当心脏横位时 avF波形很小 Q波难显示 avL导ST段下降可作旁证 2020 5 21 43 可编辑