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1、 妊娠诊断 第一节早期妊娠的诊断 一 概述二 诊断症状体征辅检妊娠试验 超声波 B超超声多谱勒黄体酮试验基础体温测定宫颈黏液检查 一 概述 妊娠全过程为40周 280天 分三个时期 妊娠12周末以前早期妊娠妊娠第13 27周末中期妊娠妊娠第28周及以后晚期妊娠 二 诊断 一 症状 1 停经 最早最重要的症状 月经周期规则的育龄妇女 月经过期 10天 首先考虑妊娠 月经不调或哺乳期妇女 月经尚未规律者除外强调 哺乳期及月经不规则者无明确停经史 停经不一定就是妊娠孕卵植入性出血 妊娠后在应届月经期仍有月经 量少时间短 来1次或2次 原因不明 孕卵着床的一种生理过程 包蜕膜与壁蜕膜融合过程 或胎盘激
2、素对垂体 卵巢轴的反馈作用不完全 2 早孕反应 morningsickness 50 妇女于停经6周左右出现恶心 呕吐 纳差 嗜酸性食物 偏食 流涎 乏力 困倦 嗜睡 头晕等 多发生于清晨空腹时 称为早孕反应原因 HCG增多 胃酸分泌减少 胃排空时间延长有关 能耐受 于妊娠12周左右自行消失妊娠剧吐 早孕反应重者呕吐频繁 不能进食 尿酮体呈阳性反应 甚至酸中毒 需住院治疗 注意是否合并有肝炎或糖尿病 3 尿频 便秘 妊娠后子宫增大前位子宫 压迫膀胱致尿频后位子宫 便泌妊娠12周后子宫上升至盆腔上方 尿频 便秘症状消失4 乳房胀痛 约孕8周 乳房逐渐增大 乳房轻微胀痛及乳头疼痛 初孕妇较明显 经
3、产妇不明显 哺乳期乳汁分泌减少5 阴道分泌物增多 白带增多 为白色粘稠状分泌物 无外阴瘙痒 二 体格检查 1 乳房变化 乳房增大 乳头 乳晕深褐色蒙氏结节 Montgomery 乳头周围皮脂腺开口隆起形成深褐色小结节2 生殖器官检查 外阴 色素沉着阴道 局部静脉淤血 分泌物增加 阴道壁柔软紫兰色宫颈 变软 充血呈紫兰色 腺体肥大 宫口粘液栓堵塞 鳞状上皮厚 柱状上皮生长超过外口而在宫颈外口表面 呈宫颈糜烂样 肉眼不能区分有无病理状态 细胞涂片及活检鉴别 子宫峡部 孕6周左右 子宫峡部极软 使宫颈与宫体似不相连 称为黑格氏征 Hegar ssign 子宫体 增大变软 子宫前后径变宽 略饱满孕5
4、6周时宫体球形 孕8周 非孕期子宫的2倍 孕12周 非孕期子宫的3倍 孕12周子宫体超出骨盆腔 耻骨联合上方触及 三 辅助检查 利用孕卵着床后滋养细胞分泌的HCG经孕妇尿中排出的原理测定孕妇血 尿中HCG含量 以诊断早期妊娠 1 胶体金早早孕诊断试条 用胶体金交联抗 HCG单克隆抗体与尿液中HCG结合 形成双抗体夹心一步法优点 快速 简便 灵敏 特异 准确 可靠 最理想的方法 灵敏度25miu L 准确率99 8 临床符合率100 方法 孕妇尿液 晨尿最好 测试条有标志线一端插入装有尿液标本的容器中 3秒后取出 5分钟内2条红色带怀孕 1条红色带未怀孕注意 试条插入尿液时插入深度不可超过标志线
5、 2 放射免疫测定法 原理 用放射性同位素标记抗原和非标记抗原对特异抗体的竞争结合定量测定血清中 HCG 其抗血清含抗 HCG抗体 不与LH抗原发生交叉反应优点 HCG 6ug ml 即为阳性 受精第7 8天 血中可测出HCG 灵敏度高 正确率达100 3 超声检查 1 B超 阴道超声 孕5周宫内羊膜囊的圆状光环 孕5周可出现胚芽腹部B超 6周可见孕囊 长径达1 5cm左右 并按0 5 1cm 周增长 8孕周孕囊 4cm 孕6周可出现胚芽 孕7周见胎心搏动 孕8周胚芽显示率100 2 A超 基本已淘汰 3 超声多普勒检查 孕7 8周 单一高调胎心音 150 160次 分4 基础体温测定 双相型
6、 体温升高后 未使用任何孕激素 黄体期体温升高持续超过3周 确定为妊娠 5 黄体酮试验 原理 孕激素撤退引起子宫出血方法 每日肌注黄体酮10 20mg 连用3 5天结果 1 停药后2 7天内出现阴道出血 排除妊娠 该妇女体内有一定的雌激素 注射孕激素后 子宫内膜由增生期转变为分泌期 停药后激素水平下降导致子宫内膜剥脱 2 停药7天以后阴道未出血 早孕可能性大 6 宫颈黏液检查碱性 PH7 8 5 质稠 成行排列成椭圆形7 阴道脱落细胞检查取阴道上1 3侧壁 用刮片轻轻刮取 涂片固定 用巴氏染色法染色 早孕时 阴道上皮细胞似黄体期 阴道上皮细胞成熟指数 MI 为0 70 30 伊红细胞指数 EI
7、 下降至50 以下 四 鉴别诊断 1 妊娠与子宫肌瘤的鉴别诊断妊娠子宫肌瘤症状有停经史 伴恶心 呕吐 月经过多 经期延长 经量增多食欲不振 疲乏感等周期缩短 或不规则阴道出血肿块位置在下腹正中摸到肿块在下腹正中触及肿块性质子宫体积均匀增大 质地质硬 表面不规则呈结节状软 呈球形规则部分突凸不平生长速度子宫增大快 随妊娠月份增大生长缓慢 短期内无明显增大宫颈情况宫颈呈紫兰色 质软宫颈着色不显 质不软妊娠试验阳性阴性B超检查早孕时可见胚囊胚胎 第实质性肿块6 8周时可测得胎心多普勒超子宫腔内有胎囊及胎心波子宫影象正常 宫旁有囊肿波声波检查型图像 无胎动胎心 2 妊娠与卵巢囊肿的鉴别诊断妊娠卵巢囊肿
8、症状有停经史 伴恶心 呕吐 无停经史及早孕反应 睾丸细胞瘤食欲不振 疲乏感等除外 肿块位置在下腹正中摸到与宫颈相多数在下腹一侧或双侧 触诊时质连的增大子宫地较子宫软 肿块活动度大 可与子宫分离 推动肿块 宫颈并不随之移动肿块性质子宫体积均匀增大 质地多为囊性或囊实性 囊壁薄 也有软 呈球形规则实性者生长速度子宫增大快 随妊娠月份增大生长不如妊娠子宫快宫颈情况宫颈呈紫兰色 质软宫颈着色不显 质不软妊娠试验阳性阴性B超检查早孕时可见胚囊胚胎 第子宫正常 宫旁有囊性包块 6 8周时可测得胎心无胎动胎心 多普勒超子宫腔内有胎囊及胎心波子宫影象正常 宫旁有囊肿波声波检查型图像 无胎动胎心 3 闭经 有下
9、丘脑 垂体 卵巢 子宫器质性病变 无早孕反应 子宫不增大 质地中 妊娠试验阴性 B超宫内无胎囊 胚芽 胎心搏动4 假孕 想象妊娠多见于文化水平低 极度渴望妊娠或极度恐惧妊娠的妇女 有类似妊娠的症状如闭经 恶心 呕吐 乳房增大 腹部膨隆 主要是脂肪沉积或肠胀气所致 甚至自觉胎动 为主动脉搏动或肠管蠕动 宫颈不着色 子宫不增大 听不到胎心 触不到胎体 妊娠试验阴性 B超检查无妊娠征象 5 充盈膀胱 尿潴留时致下腹部或盆腔正中包块 见于妇检前未排尿或产时膀胱受压 盆腔手术牵拉膀胱过度 忍尿 糖尿病或膀胱肿瘤等 出现尿窘迫感 疼痛难忍 有时点滴溢尿 尿频 尿急及血尿等 B超肿物内有水样反射波形 导尿后
10、肿物消失6 腹水 移动性浊音 平卧时两侧腹膨隆 无停经史 无典型的早孕反应及妊娠期阴道 宫颈 及子宫的变化 无胎心 胎动及胎儿等征象 妊娠试验均呈阴性反应 7 肥胖 宫腔积血 肾下垂和异位肾 膀胱肿瘤 乙状结肠粪块DD强调 早期妊娠需综合病史 症状 体征及辅助检查才能确诊停经 月经不调早孕反应 肝炎尿妊娠试验 假阳性或假阴性 不是唯一的诊断依据妊娠子宫 子宫肌瘤 卵巢囊肿B超 不提倡早孕时B超常规检查多普勒胎心率 母亲血管杂音 2020 5 21 21 可编辑 第二节中 晚期妊娠的诊断与治疗 一 概述孕中期以后 胎儿和子宫增大 腹部可扪及胎儿 听到胎心音 孕4个月左右 可自觉胎动 B超检查见到
11、胎儿 妊娠12周 孕妇面部出现棕色蝴蝶状斑点 脐耻之间皮肤黑白线色素加深 腹部 大腿外侧 乳房周围出现妊娠纹 系组织伸展皮下弹性纤维断裂所致 有助于诊断注意 定期产检 及时发现各种孕期异常情况 如胎儿畸形 胎盘 羊水 脐带情况 是否双胎等 二 诊断 一 临床表现停经已达3个月以上 有早期妊娠经过 下腹部随停经月份逐渐增大 妊娠18周左右感胎动 二 体征 1 子宫增大 自20周可测量宫高 腹围估计孕周数及胎儿生长情况 但宫高 腹围常因胎方位 胎头是否入盆 双胎 羊水量 腹壁厚度 孕妇脐耻间距离不同而不同 故仅作参考 表2不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度尺测耻上子宫长度12周末
12、耻骨联合上2 3横指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18 15 3 21 4 cm24周末脐上1横指24 22 0 25 1 cm28周末脐上3横指26 22 4 29 0 cm32周末脐与剑突之间29 25 3 32 0 cm36周末剑突下2横指32 29 8 34 5 cm40周末脐与剑突之间或略高33 30 0 35 3 cm 2 胎动 定义 胎儿在子宫内的活动称为胎动规律 孕12周听诊器可听到胎动声 孕18 20周感胎动 32孕周达高峰 37 38孕周后 略有 过期妊娠明显 孕晚期 胎儿活动有 生物钟 表现 上午8 12时 胎动均匀 中午 较平稳 14时开始中度 傍晚20时 最多 夜
13、间睡后 胎动 正常值 3 5次 h 12小时 30次 h 连续2日胎动 3次 小时为异常 腹壁薄或松弛者 腹壁看见胎动 产检时触及胎动意义 胎儿宫内情况良好的表现 3 胎心率 时间 多普勒听胎心音 中孕初 10周 普通胎心音听诊器 孕18 20周性质 钟表滴答声 频率120 160次 分 规则 中孕最高可达180次 分意义 胎心率过快或过慢胎儿宫内缺氧 窘迫胎心律不齐胎儿心脏有传导或器质性病变可能部位 孕24周前脐下正中或偏左 右孕24周后胎儿背侧最清楚 辅助判断胎方位和胎产式 胎心音位于脐上臀位位于脐下偏左或偏右头位 鉴别 胎动音 子宫动脉杂音 脐带杂音 腹主动脉音 胎盘杂音脐带杂音 胎儿血
14、流经过脐带发出的声音 吹风样杂音 频率与胎心率一致 听诊部位不恒定 同一部位听诊时而出现 时而消失脐带杂音胎儿脐带血流受阻 改变体位 使受压脐带放松可缓解胎盘杂音 吹风样杂音响与孕妇脉搏数一致子宫动脉杂音 吹风样杂音响与孕妇脉搏数一致腹主动脉音 咚咚样强音响 与孕妇脉搏数一致胎动音 强弱不一的无节律音响 4 胎体 孕20周后 可触到胎体孕24周后可区分胎头 胎背 胎臀和胎儿肢体胎头 圆而硬胎背 宽而平坦胎臀 宽而软 形状不规则胎儿肢体 小而有不规则活动浮球感或胎动浮沉感 孕中期 腹壁厚或羊水过多不易查清时 用手指经阴道或经腹壁推动某一部分 有胎体飘动又回弹的感觉 尤以胎头明显 这种现象称 三
15、辅助检查 1 B超 最常用 安全 简单 有效2 胎心电子监护 孕30周 作胎心监护 了解胎儿的胎心率 胎心变异度及胎动后胎心率改变 即无应激试验 NST 宫缩时 观察宫缩应激实验 CST 必要时还可作催产素激惹实验 OCT 可观察胎儿胎盘的储备功能3 胎儿EKG 胎儿EKG可反映胎心活动情况孕12周后经孕妇体表测胎儿EKG 成功率80 3 判断胎儿是否存活 胎心是否异常 胎儿有无发育迟缓 宫内缺氧 先心病 过期妊娠或母儿血型不合等4 X线 孕20周后X线可显示胎儿骨骼 若孕妇必须作X线检查 应尽量延至孕7个半月以上 第三节 胎产式 胎先露 胎方位一 胎势 胎头俯曲 部贴近胸壁 脊柱前弯 屈曲交叉于胸前 呈头端小 臀端大的椭圆形二 胎产式 胎儿纵轴与母体纵轴的关系纵产式 两纵轴平行 99 75 横产式 两纵轴垂直 0 25 斜产式 暂时三 胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分头先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露臀先露 混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露复合先露 头 胎手 足或臀 胎手 足四 胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系 枕先露枕骨 面先露颏骨臀先露骶骨 肩先露肩胛骨 谢谢 2020 5 21 41 可编辑
