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1、胡荣福建医科大学护理学院 第六章血液系统疾病病人的护理第五节白血病 分类 病因与发病机制 概述 病毒感染电离辐射化学物质遗传因素其他血液病 病因与发病机制 HTLV I humanTlymphotropicvirus I 按病程和白血病细胞的成熟度分类 白血病的分类 按白细胞计数分类 白细胞增多性白病 WBC 10 109 L高白细胞性白血 WBC 100 109 L白细胞不增多性白血病 健康指导 预后 护理评估 常用护理诊断 问题 护理措施及依据 分类 临床表现 实验室及其他检查 治疗要点 急性白血病 护理目标 FAB分类 分类 L1型 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 直径 12 m L2型
2、原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 直径 12 m L3型 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜碱性 染色深 L1血象 L2血象 L3血象 Mo 急性髓细胞白血病微分化型M1 急性粒细胞白血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病M4 急性粒 单核细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病 M1血象 M5血象 M3血象 提问 与再障的区别 贫血 常为首发症状 半数病人就诊时已有重度贫血 特点 呈进行性加重 原因 骨髓中白血病细胞极度增生与干扰 造成正常红细胞生成减少 无效红细胞生成溶血出血某些阻碍DNA代谢的
3、抗白血病药物如阿糖胞苷 甲氨蝶呤的应用 是急性白血病最常见的症状 50 以上的病人以发热起病 发热 原因继发感染肿瘤性发热 继发感染 部位 以口腔黏膜 牙龈 咽峡最为常见 其次是呼吸道及肛周皮肤等 皮肤感染相关因素 正常粒细胞缺乏或功能缺陷 化疗药物及糖皮质激素的应用 促使机体的免疫功能进一步下降 白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用 易于造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损 各种穿刺或插管留置时间长 表现 为持续低至中度发热 可有高热 常规抗生素治疗无效 但化疗药物可使病人体温下降 原因 与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关 肿瘤性发热 原因 血小板减少 最主要 血小板功能异常
4、 凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤 出血 表现 出血可发生在全身 以皮肤出血 鼻出血 牙龈出血 女性病人月经过多或持续阴道出血较为常见 眼底出血可致视力障碍 严重时发生颅内出血而导致死亡 急性早幼粒细胞白血病者易并发DIC 可出现全身广泛性出血 是急性白血病亚型中出血倾向最为明显是的一种 出血 肝 脾肿大 轻中度 但并非普遍存在 主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关 淋巴结肿大 约50 病人在就诊时伴有淋巴结肿大 包括浅表淋巴结和纵隔 腹膜后等深部淋巴结 多见于急淋 肝脾淋巴结浸润 浸润 骨骼 关节疼痛 是白血病常见的症状胸骨下段局部压痛 对白血病诊断有一定价值粒细胞肉
5、瘤 绿色瘤chloroma 由于骨膜受累 可在眼眶 肋骨及其他扁平骨的骨面形成 其中以眼眶部位最常见 可引起眼球突出 复视或失明 骨骼 关节浸润 浸润 可有牙龈增生 肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹 局部皮肤隆起 变硬 呈紫蓝色结节状 皮下结节 多形红斑 结节性红斑等多见于急非淋M4和M5 口腔 皮肤浸润 浸润 原因 表现 轻者表现为头痛 头晕 重者可有呕吐 视乳头水肿 视力模糊 面瘫 颈项强直 抽搐 昏迷等 是白血病髓外复发的主要根源 CNSL可发生在疾病的各个时期 但常发生在缓解期 以急淋最常见 儿童病人尤甚 其次为急非淋M4 M5和M2 课后思考题 急性白血病病人主诉头痛 可能有几种情况 如何分
6、析 表现 睾丸出现无痛性肿大 多为一侧性 另一侧虽无肿大 但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源 睾丸浸润 小结 白细胞 多数在 10 50 109 L 少部分低于5 109 L或高于109 L 白细胞过高或过低者预后较差 血涂片分类检查 可见数量不等的原始和 或 幼稚细胞 但白细胞不增多型的外周血很难找到原始细胞 红细胞 常有不同程度的正细胞性贫血 可见红细胞大小不等 可找到幼红细胞 血小板 约50 的病人血小板低于60 109 L 晚期血小板往往极度减少 血象 确诊急性白血病的的主要依据 有助于临床分型 指导治疗 疗效判断及预
7、后估计 多数呈增生明显活跃或极度活跃 以有关系列的原始细胞 幼稚细胞为主 较成熟中间阶段的细胞缺如 并残留少量的成熟细胞 形成 裂孔 现象 骨髓象 若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30 以上 则可做出急性白血病的诊断 正常的巨核细胞和幼红细胞减少 少数病人的骨髓呈增生低下 奥尔 Auer 小体仅见于急非淋 有独立诊断的意义 常见骨髓象 骨髓象 用于急淋 急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断 常用方法 过氧化物酶染色 糖原染色 非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定 细胞化学检查 针对白血病细胞表达的特异性抗原的检测 分析细胞所属系列 分化程度和功能状态 以区分急淋与急非淋 及其各自的亚型 免疫学检查
8、 急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变并与疾病的发生 发展 诊断 治疗与预后关系密切 t 15 17 q22 q21 15号染色体上的PML 早幼粒白血病基因 与17号染色体上的RARa 维甲酸受体基因 形成PML RARa融合基因 N ras癌基因点突变 活化 p53 Rb失活 染色体和基因检查 生化检查 血清尿酸凝血功能检查 溶菌酶活性测定 M4和M5血清和尿溶菌酶活性增高 而其他类型急性白血病不增高脑脊液检查 CNSL病人脑脊液压力升高 脑脊液检查可见白细胞计数增加 蛋白质增多 而糖定量减少 涂片可找到白血病细胞 其他 支持对症治疗 高白细胞血症 WBC 100 109 L 不仅会
9、增加病人的早期死亡率 而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率 白细胞淤滞症 leukostasis 当循环血液中WBC 200 109 L时可发生 表现为呼吸窘迫 低氧血症 头晕 言语不清 反应迟钝 中枢神经系统出血及阴茎异常勃起等 高白细胞血症的紧急处理 处理 一旦出现可使用血细胞分离机 单采清除过高的白细胞 同时给以化疗药物和水化 并应注意预防高尿酸血症 酸中毒 电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症 高白细胞血症的紧急处理 原因 处理 应嘱病人多饮水或通过静脉补液等 保证足够尿量 并应碱化尿液和同时口服别嘌醇 防治尿酸性肾病 化疗 化疗的阶段性划分 白血病常用化疗药物 白血病常用联合化疗方案
10、诱导缓解 主要是通过联合化疗 迅速 大量地杀灭白血病细胞 恢复机体正常造血 使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解 completeremissionCR CR标准 病人的症状和体征消失 外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞 骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和 5 缓解后治疗 意义 化疗的阶段性划分 白血病常用化疗药物 白血病常用联合化疗方案 适应证 对诊断为中枢神经系统白血病的病人 需进行药物鞘内注射治疗或脑 脊髓放疗 急淋病人 若诊断时脑脊液正常 也需预防性鞘内注射 方法 常选用的化疗药物为氨甲喋呤 阿糖胞苷等 同时应用一定量激素以减轻药物刺激引起的蛛网膜炎 CNLS的防治 造血干细胞移
11、植 层流室 机制 具有促进造血细胞增殖的作用 方法 粒细胞集落刺激因子 G CSF 和粒单集落刺激因子 GM CSF 与化疗同时应用或化疗后应用 细胞因子治疗 小结 护理评估 身体评估 有受伤的危险 出血与血小板减少 白血病细胞浸润等有关 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗有关 潜在并发症 化疗药物的不良反应 悲伤与急性白血病治疗效果差 死亡率高有关 活动无耐力与大量 长期化疗 白血病引起代谢增高及贫血有关 常用护理诊断 问题 病人能积极配合 采取正确 有效的预防措施 减少或避免出血 能说出预防感染的重要性 积极配合 减少或避免感染的发生 能说出化疗可出现的不良反应 并能积极应对 能正确对待疾
12、病 悲观情绪减轻或消除 能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性 体力逐渐恢复 生活自理 护理目标 潜在并发症 化疗药物的不良反应 护理措施及依据 化疗药物分类 根据化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度 发疱性化疗药物 一旦渗到血管外 短时间内可发生红 肿 热 痛 甚至皮肤及组织坏死 也可导致永久性溃烂 多柔比星 表柔比星 柔红霉素 放线菌素D 丝裂霉素 氮芥 长春新碱 长春花碱 长春地辛 诺维苯 胺苯丫啶 美登素等 刺激性化疗药物 可引起轻度组织炎症和疼痛 一般不会导致皮下及组织坏死 如氮烯咪胺和足叶乙甙等 非刺激性化疗药物 对皮肤及组织无明显的刺激 如5 氟脲嘧啶 5 Fu 顺铂 DDP 甲氨
13、喋呤 MTX 等 1 静脉炎及组织坏死的预防与护理 合理使用静脉 静脉通道装置PICC VenousAccessPorts 外周浅表静脉 粗直 避免药液外渗 确定针头在静脉内 输注化疗药物前 后均需用生理盐水冲管 拔针后压迫数分钟 发疱性化疗药物外渗的紧急处理 停止 立即停止药物注入 回抽 不要拔针 尽量回抽皮下的药液 评估 评估并记录外渗的穿刺部位 面积 外渗药液的量 皮肤的颜色 温度 疼痛的性质 解毒 局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂 硫代硫酸钠 氮芥 丝裂霉素 放线菌素D等8 4 碳酸氢钠 阿霉素 长春新碱等 发疱性化疗药物外渗的紧急处理 封闭 利多卡因局部封闭 在疼痛或肿胀区域多点
14、注射 封闭范围要大于渗漏区 环形封闭 48小时内间断局部封闭注射2 3次 涂抹 可用50 硫酸镁 中药 六合丹 多磺酸粘多糖乳膏 喜疗妥 软膏或赛肤润液体辅料等直接涂在患处 并用棉签以旋转方式向周围涂抹 范围大于肿胀部位 每2小时涂一次 发疱性化疗药物外渗的紧急处理 冷敷 局部24小时冰袋间断冷敷 抬高 药液外渗48小时内 应抬高受累部位 以促进局部外渗药液的吸收 静脉炎的处理 发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射患处勿受压尽量避免患侧卧位使用多磺酸粘多糖乳膏 喜疗妥 等药物外敷鼓励病人多做肢体活动 以促进血液循环 2 骨髓抑制的防护 抑制骨髓至最低点的时间 化疗后7 14天恢复时间为之后的5 1
15、0天 措施 加强感染的预防化疗期间遵医嘱定期检查血象避免应用其他抑制骨髓的药物 3 消化道反应的防护 休息与环境 饮食指导 进餐时间 食物 餐后体位 止吐药物 维持血药浓度 减慢化疗药物的滴速 静脉营养 4 口腔溃疡的护理 漱口液的选择 生理盐水 复方硼砂含漱液 朵贝液 等交替漱口厌氧菌感染 1 3 过氧化氢溶液霉菌感染 1 4 的碳酸氢钠溶液 制霉菌素溶液或1 2000的洗必泰溶液 含漱方法 每次含漱时间为15 20分钟 至少每天3次 溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2 利多卡因止痛 4 口腔溃疡的护理 促进溃疡面愈合的用药 碘甘油 或食用茶籽油 10ml 思密达1包 地塞米松5mg 调配成糊
16、状 溃疡贴膜 外用重组人表皮生长因子衍生物 金因肽 锡类散 新霉素 金霉素甘油等 霉菌感染 制霉菌素甘油 甲氨喋呤化疗引起的口腔溃疡 四氢叶酸钙口服与含漱 用药方法 三餐后及睡前用漱口液含漱后 将药涂于溃疡处 为保证药物疗效的正常发挥 涂药后2 3小时方可进食或饮水 5 心脏毒性的防护柔红霉素 多柔比星 高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害 用药前 后要监测病人心率 节律及血压 药物要缓慢静脉滴注 其速度 40滴 分钟 注意观察病人面色和心率 以病人无心悸为宜 2020 5 21 63 可编辑 6 肝功能损害的防护 巯嘌呤 甲氨蝶呤 门冬酰胺酶对肝功能有损害作用 用药期间应观察病人有无黄疽 并定期监测肝功能情况 7 尿酸性肾病的防护 8 鞘内注射化疗药物的护理 嘱病人去枕平卧4 6小时 注意观察有无头痛 呕吐 发热等化学性脑膜炎症状 9 脱发的防护 化疗前心理护理 化疗期间预防或减轻脱发 冰帽 出现脱发后的心理护理 倾听与评估 帮助 医务人员 其他病人 家庭社会 10 其他不良反应的防护 长春新碱 末梢神经炎 手足麻木感 停药后可逐渐消失 左旋门冬酰胺酶 过敏反应 用药前应皮试
